2012年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：生殖系統(tǒng)生理

　　婦女一生各時期都有不同的組織學(xué)、解剖學(xué)變化及生理特點。女性生殖系統(tǒng)的功能、生理變化與其他系統(tǒng)的功能息息相關(guān)，且能相互影響。結(jié)合臨床講解各生理階段常見病防治。

　　一、婦女一生各階段的生理特點

　　(一)新生兒期(neonatal period)

　　出生后4周內(nèi)稱新生兒期。乳房略隆起或少許泌乳，少量陰道出血，這些生理變化短期內(nèi)均能自然消退。

　　(二)兒童期(childhood)

　　從出生4周到12歲左右稱兒童期。在10歲前，兒童體格持續(xù)增長和發(fā)育，但生殖器仍為幼稚型。在兒童后期，約10歲起，卵巢內(nèi)的卵泡受垂體促性腺激素的影響有一定發(fā)育并分泌性激素，但仍達(dá)不到成熟階段。

　　(三)青春期(adolescence or puberty)：從月經(jīng)初潮至生殖器官逐漸發(fā)育成熟的時期稱青春期。世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定青春期為10-19歲，可供參考。這一時期的生理特點：

　　1.全身發(fā)育：此時身高迅速增長，體型漸達(dá)成人女型。

　　2.第一性征(firstsexual characteristics)：由于下五腦與垂體促性腺激素分泌量增加及作用加強，使卵巢發(fā)育與性激素分泌逐漸增加，內(nèi)、外生殖器進(jìn)一步發(fā)育。

　　3.第二性征(secondary sexual characteristics)：除生殖器外，還有其他女性特有的征象。

　　4.月經(jīng)來潮：是青春期開始的一個重要標(biāo)志。

　　5.青春期激素水平的變化：青春期開始激素水平雖達(dá)到一定高度，但尚不足以引起黃體生成素的高峰，故月經(jīng)周期尚不規(guī)律且多為無排卵性。

　　(四)性成熟期(sexualmaturity)

　　一般自18歲左右開始，歷時約30年，性成熟期又稱生育期。

　　(五)圍絕經(jīng)期(peri-menopause)

　　此期長短不一，因人而異。可始于40歲，歷時10余年，甚至20年。

　　1.絕經(jīng)前期(premenopause)~此期卵巢內(nèi)卵泡數(shù)明顯減少且易發(fā)生卵泡發(fā)育不全，多數(shù)婦女在絕經(jīng)前月經(jīng)周期不規(guī)律，常為無排卵性月經(jīng)。

　　2.絕經(jīng)(menopause)：自然絕經(jīng)通常是指女性生命中的最后一次月經(jīng)，卵巢內(nèi)卵泡自然耗竭，或剩余的卵泡對垂體促性腺激素喪失反應(yīng)。

　　3.絕經(jīng)后期(postmenopause)：卵巢進(jìn)一步萎縮，其內(nèi)分泌功能漸消退，生殖器官萎縮。血管運動障礙可表現(xiàn)為潮熱和出汗;神經(jīng)精神障礙可表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定、不安、抑郁或煩躁、失眠和頭痛等。

　　(六)老年期(senility)

　　一般60歲后婦女機體逐漸老化，進(jìn)入老年期。生殖器官進(jìn)一步萎縮老化，骨代謝失常引起骨質(zhì)疏松，易發(fā)生骨折。

　　二、月經(jīng)及月經(jīng)期的臨床表現(xiàn)

　　1.月經(jīng)(menstruation)：是指隨卵巢的周期性變化，子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血，是生殖功能成熟的標(biāo)志之一。

　　2.月經(jīng)初潮(menarche)：月經(jīng)第一次來潮稱月經(jīng)初潮。

　　3.月經(jīng)周期(menstrual cycle)。兩次月經(jīng)第一日的間隔時間稱一個月經(jīng)周期，一般28～30日為一個周期。

　　4.月經(jīng)持續(xù)時間及出血量：正常婦女月經(jīng)持續(xù)時間差異很大，但每個婦女的月經(jīng)持續(xù)日數(shù)基本一致。每月失血量超過80ml即為病理狀態(tài)。

　　5.月經(jīng)血的特征：月經(jīng)血一般呈暗紅色，除血液外，還有子宮內(nèi)膜碎片、宮頸粘液及脫落的陰道上皮細(xì)胞。月經(jīng)血的主要特點是不凝固，但在正常情況下偶爾亦有些小凝塊。

　　6.月經(jīng)期的癥狀：一般月經(jīng)期無特殊癥狀，但由于經(jīng)期盆腔瘀血及子宮血流量增多，有些婦女可有下腹及腰骶部下墜感，個別可有膀胱刺激癥狀(如尿頻)、輕度神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定癥狀(如頭痛、失眠、精神抑郁、易于激動)、胃腸功能紊亂等。

　　三、卵巢功能及其周期性變化

　　(一)卵巢功能卵巢是女性生殖內(nèi)分泌腺，有兩種主要功能：一為產(chǎn)生卵子并排卵;另一為合成并分泌甾體激素和多肽激素。

　　(二)卵巢的周期性變化從青春期開始到絕經(jīng)前，卵巢在形態(tài)和功能上發(fā)生周期性變化稱卵巢周期(ovariancycle)。

　　1.卵泡的發(fā)育及成熟：人類卵巢中卵泡的發(fā)育始于胚胎時期，新生兒出生時卵巢大約有15萬～5 0萬個卵泡。原始卵泡含有一個卵母細(xì)胞，到青春期以后卵母細(xì)胞逐漸減少，生育期大約只有3 0 0～4 00個卵母細(xì)胞發(fā)育成熟，其余的卵泡發(fā)育到一定程度自行退化，這個退化的過程稱卵泡閉鎖(atreticfollicle)。

　　2.排卵 (ovulation)： 卵細(xì)胞和它周圍的一些細(xì)胞一起被排出的過程稱為排卵。排卵多發(fā)生于下次月經(jīng)來潮前1 4日左右，卵子可由兩側(cè)卵巢輪流排出，也可由一側(cè)卵巢連續(xù)排出。

　　3.黃體的形成及退化：黃體的直徑由原來的12～l4um增大到35～50um，排卵后7～8日(相當(dāng)于月經(jīng)周期第2 2日左右)黃體體積達(dá)最高峰，直徑約1～2cm，外觀色黃。若卵子未受 精，黃體在排卵后9～1 0日開始退化， 退化時黃 體細(xì)胞逐漸萎縮變小，周圍的結(jié)締組織及成纖維細(xì)胞侵入換體，逐漸由纖維組織所代替，組織纖維化，外觀色白稱白體。正常排卵周期黃體功能僅限于1 4日內(nèi)，黃體衰退后月經(jīng)來潮，卵巢中又有新的卵泡發(fā)育，開始新的周期。

　　4.卵泡閉鎖：(follicular atresia)： 在婦女一生中，僅有4 0 0個左右的原始卵泡發(fā)育到排卵，其余絕人多數(shù)卵泡均在發(fā)育過程中退化，成為閉鎖卵泡。

　　(三)卵巢分泌的甾體激素(steroidhormones)

　　1.甾體激素的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)：體內(nèi)合成及分泌的甾體激素按碳原子數(shù)目分成三個組：孕激素含2 1個碳原子，為孕烷衍生物，如孕酮;雄激素含1 9個碳原子，為雄烷衍生物，如睪酮;雌激素含l 8個碳原子，為雌烷衍生物，如雌二醇、雌酮及雌三醇。

　　2.甾體激素的生物合成過程：卵巢組織能將含2個碳原子的醋酸鹽轉(zhuǎn)化為膽固醇，也能直接攝取血液循環(huán)中的膽固醇作為合成性激素的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)。由膽固醇合成的孕烯醇酮被認(rèn)為是所有甾體激素生物合成的前體物質(zhì)。孕烯醇酮合成雄烯二酮有兩條途徑。

　　3.雌、孕激素的周期性變化：雌激素于排卵前形成一高峰，約在排卵后7-8日黃體成熟時形成又一高峰，峰的均值低于第一高峰;孕激素在排卵后7～8日達(dá)最高峰。

　　(四)卵巢多肽激素(polypeptidehormones)

　　1.松弛素2.制卵泡素

　　四、子宮內(nèi)膜及生殖器官的其他部位的周期性變化

　　1.子宮內(nèi)膜周期性變化最顯著。在結(jié)構(gòu)上分為基底層和功能層，基底層直接與子宮肌層相連，此層不受月經(jīng)周期中激素的影響，在月經(jīng)期不發(fā)生脫落。功能層靠近宮腔，它受卵巢激素的影響呈周期性變化，此層月經(jīng)期壞死脫落。酸性粘多糖(acidmucipolysaccharide，AMPS)在雌激素作用下由子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，并使之濃縮聚合，形成間質(zhì)中的基礎(chǔ)物質(zhì)，對增生期子宮內(nèi)膜起支持作用。孕激素阻止AMPS合成，使其降解，發(fā)生去聚合，使間質(zhì)中的基礎(chǔ)物質(zhì)失去粘稠性，血管通透性增加，內(nèi)膜獲得足夠營養(yǎng)，為受精卵著床作準(zhǔn)備。溶酶體中含各種水解酶，雌、孕激素能促進(jìn)水解酶的合成。若卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，溶酶體膜的通透性增加，水解酶進(jìn)入組織，影響子宮內(nèi)膜代謝，內(nèi)膜剝脫出血。

　　2.陰道粘膜的周期性變化，宮頸粘液的周期性變化，輸卵管的周期性變化均受激素調(diào)控。

　　五、下丘腦-垂體-卵巢軸的相互關(guān)系

　　下丘腦-垂體-卵巢軸(hypothalamic-pituitary-ovarianaxis，HPOA)是一個完整而協(xié)調(diào)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，它的每個環(huán)節(jié)均有其獨特的神經(jīng)內(nèi)分泌功能，并且互相調(diào)節(jié)、互相影響。

　　它的主要生理功能是控制女性發(fā)育、正常月經(jīng)和性功能，因此又稱性腺軸。此外，它還參與機體內(nèi)環(huán)境和物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)。HPOA的神經(jīng)內(nèi)分泌活動還受到大腦高級中樞調(diào)控。

　　在下丘腦促性腺激素釋放激素(Gn-RH)的控制下，腺垂體分泌FSH和LH，卵巢性激素依賴于FSH和LH的作用，而子宮內(nèi)膜的周期性變化又受卵巢分泌的性激素調(diào)控。

　　性腺軸的功能調(diào)節(jié)是通過神經(jīng)調(diào)節(jié)和激素反饋調(diào)節(jié)實現(xiàn)。卵巢性激素對下丘腦-垂體分泌活動的調(diào)節(jié)作用稱為反饋性調(diào)節(jié)作用。下丘腦的不同部位對性激素作用的反應(yīng)性不同。使下丘腦興奮，分泌性激素增多者為正反饋(positive feedback);反之，使下丘腦抑制，分泌性激素減少者稱(negative feedback)。大量雌激素抑制下五腦分泌FSH-RH(負(fù)反饋)：同時又興奮下丘腦分泌LH-RH(正反饋)。大量孕激素對LH-RH呈抑制作用(負(fù)反饋)。

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