病史和體格檢查是診斷疾病的主要依據。婦科病史有不同于其他各科的某些特點，盆腔檢查更是婦科所特有的檢查方法，放在寫作婦科病歷時，首先應熟悉有關婦科病史的采集方法，并通過不斷實踐，逐步掌握盆腔檢查技術。本章除介紹婦科病史的采集和盆腔檢查方法外，還重點列舉婦科臨床常見癥狀及其鑒別要點。

　　第一節婦科病史

　　(一)病史采集方法

　　疾病的正確診斷往往取決于患者提供的病史是否完整、準確。困此，醫務人員不僅要熟悉有關疾病的基本知識，還應掌握采集病史的基本方法。采集病史時，應態度和藹、語言親切。耐心細致地詢問病情，必要時加以啟發，但應避免暗示和主觀臆測。對危急患者在初步了解病情后，應即行搶救，以免貽誤治療。外院轉診者，應索闋病情介紹作為重要參考資料。對不能親自口述的危重患者，可詢問最了解其病情的家屬或親友。偶有患者因難言之隱，故意否認與性生活有關的關鍵情節。此時既不可盲目信任其陳述，也不宜反復追問，而應通過婦科檢查發現子宮增大變軟.或待屎、血HcG測定結果為陽性后，再單獨作補充詢問，當不難了解真象。

　　I二1病史內窖

　　1.一般項目包括患者姓名、性別、年齡、籍貫、職業、民族、住址、入院日期、病史記錄日期、病史陳述者。若非患者陳述，應注明陳述者與患者的關系。外語學習網

　　2.主訴應簡單明確地列舉主要癥狀和病程。要求通過主訴初步估計疾病的大致范圍。婦科臨床常見癥狀有外陰瘙癢、陰道出血、白帶增多、閉經、下腹痛、下腹部包塊以及不孕等。若患者有停經、陰道出血及腹痛三種主要癥狀，則還應按其發生時間的順序將主訴書寫為：停經x×日后，陰道出血×日，腹痛×日。若患者無任何自覺不適。僅系婦科普查時發現早期子宮頸癌，主訴應據實寫為：普查發現“子宮頸癌”×日。

　　3.現病史為病史的主要組成部分，應詳加記述。現病史包括從最早發病起至此次住院時疾病的發生、發展和治療的全過程。一般應以主訴癥狀為核心，按時間先后依次描述。首先問明有無發病誘因，發病的具體時間和起病緩急，主要癥狀的部位、性質、持續時間及嚴重程度;然后了解病情的發展與演變，是持續性抑或間歇性，是進行性加劇抑或逐漸緩解，發病后的診斷及治療經過、治療效果及副反應等。除主要癥狀外，還要詳細詢問有無伴隨癥狀及其出現的時間、特點和演變過程，特別是與主要癥狀之間的相互關系。此外，對患者的一般情況，如食欲、大小

　　一264—便、體重變化以及有無寒戰、發熱等，均應問明并予記錄。對有鑒別意義的有關癥狀，即使為陰性也應寫人現病史中。

　　4.月經史初潮年齡，月經周期及經期持續時間。如14歲韌潮，每28—30日來月經，每次持續5日.可簡寫為14磊-!面;每次經量多少(可問每日更換衛生巾次數)，有無血塊，經前有無不適(如乳房脹痛、水腫、精神抑郁或易激動等)，有無痛經及疼痛部位、性質、程度以及痛經起始和消失時間。常規詢問束次月經日期(呻)及其經量和持續時間，若其流血情況不同于以往正常月經時，還應問明再前次月經日期(PMP)。絕經后患者應詢問絕經年齡。絕經后有無陰道出血、白帶增多或其他不適。

　　5.婚育史婚次及每次結婚年齡，是否近親結婚(直系血親及三代旁系血親)，男方健康狀況.有無冶游史、性病史以及雙方同居情況等。足月產、早產及流產次數以及現存子女數。如足月產3次.無早產，流產1次，現存子女2人，可簡寫為3-0.1_2.或僅用孕。產3(G4b)表示。分娩方式，有無難產史，新生兒出生情況，產后有無大量出血或感染史。自然流產或人工流產情況。末次分娩或流產日期。采用何種計劃生育措施及其效果。

　　6.過去史以往健康情況.曾患何種疾病，特別是婦科疾病、肺結核、腸結核、結核性腹膜炎、肝炎、心血管疾病以及腹部手術史等。為防止遺漏，可按全身各系統依次詢問。此外。還應詢問有無藥物過敏史.并注明對何種藥物過敏。

　　7.個人史生恬和居住情況，出生地和曾居留地區。有無煙、酒等嗜好。

　　8.家族史父母、兄弟、蚌妹及子女健康狀況。家族成員中有無遺傳性疾病(如血友病、白化病等j、可能與遺傳有關的疾病(如糖尿病、高血壓、癌腫等)以及傳染病(如結核等)。