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　　胎盤早剝病因

　　胎盤早剝確切的原因及發病機制尚不清楚，可能與下述因素有關。

　　1.孕婦血管病變

　　孕婦患嚴重妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變時，胎盤早剝的發生率增高。妊娠合并上述疾病時，底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠端毛細血管變性壞死甚至破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎盤之間形成胎盤后血腫，致使胎盤與子宮壁分離。

　　2.機械性因素

　　外傷尤其是腹部直接受到撞擊或擠壓;臍帶過短(<30cm)或臍帶因繞頸、繞體相對過短時，分娩過程中胎兒下降牽拉臍帶造成胎盤剝離;羊膜穿刺時刺破前壁胎盤附著處，血管破裂出血引起胎盤剝離。

　　3.宮腔內壓力驟減

　　雙胎妊娠分娩時，第一胎兒娩出過速;羊水過多時，人工破膜后羊水流出過快，均可使宮腔內壓力驟減，子宮驟然收縮，胎盤與子宮壁發生錯位剝離。

　　4.子宮靜脈壓突然升高

　　妊娠晚期或臨產后，孕婦長時間仰臥位，巨大妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降。此時子宮靜脈淤血，靜脈壓增高，蛻膜靜脈床瘀血或破裂，形成胎盤后血腫，導致部分或全部胎盤剝離。

　　5.其他

　　一些高危因素如高齡孕婦、吸煙、可卡因濫用、孕婦代謝異常、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤(尤其是胎盤附著部位肌瘤)等與胎盤早剝發生有關。有胎盤早剝史的孕婦再次發生胎盤早剝的危險性比無胎盤早剝史者高10倍。

　　臨床表現

　　根據病情嚴重程度，將胎盤早剝分為3度。

　　1.I度

　　多見于分娩期，胎盤剝離面積小，患者常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。腹部檢查見子宮軟，大小與妊娠周數相符，胎位清楚，胎心率正常。產后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡即可診斷。

　　2.Ⅱ度

　　胎盤剝離面為胎盤面積1/3左右。主要癥狀為突然發生持續性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血量成正比。無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查見子宮大于妊娠周數，子宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯(胎盤位于后壁則不明顯)，宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。

　　3.Ⅲ度

　　胎盤剝離面超過胎盤面積1/2。臨床表現較Ⅱ度重。患者可出現惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細數、血壓下降等休克癥狀，且休克程度大多與陰道流血量不成正比。腹部檢查見子宮硬如板狀，于宮縮間歇時不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。若患者無凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙屬Ⅲb。

　　治療

　　胎盤早剝處理不及時，嚴重危及母兒生命，應及時診斷，積極治療。

　　1.糾正休克

　　對處于休克狀態的危重患者，開放靜脈通道，迅速補充血容量，改善血液循環。休克搶救成功與否，取決于補液量和補液速度。最好輸新鮮血，既可補充血容量，又能補充凝血因子，應使血細胞比容提高到0.30以上，尿量>30ml/h。

　　2.及時終止妊娠

　　胎兒娩出前，胎盤剝離有可能繼續加重。一旦確診Ⅱ型或Ⅲ型胎盤早剝，應及時終止妊娠。根據孕婦病情輕重、胎兒宮內狀況、產程進展、胎產式等決定終止妊娠方式。

　　(1)陰道分娩以外出血為主，I度患者一般情況良好，宮口已擴張，估計短時間內能結束分娩，可考慮經陰道分娩。人工破膜使羊水緩慢流出，縮小子宮腔容積，用腹帶裹緊腹部壓迫胎盤，使其不再繼續剝離，必要時靜脈滴注縮宮素縮短第二產程。產程中應密切觀察心率、血壓、子宮底高度、陰道流血量以及胎兒宮內狀況，一旦發現病情加重或出現胎兒窘迫征象，應行剖宮產結束分娩。

　　(2)剖宮產適用于①Ⅱ度胎盤早剝，特別是初產婦，不能在短時間內結束分娩者;②I度胎盤早剝，出現胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者;③Ⅲ度胎盤早剝，產婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者;④破膜后產程無進展者。剖宮產取出胎兒與胎盤后，立即注射宮縮劑并按摩子宮。發現有子宮胎盤卒中，配以按摩子宮和熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，多數子宮收縮轉佳。若發生難以控制的大量出血，可在輸新鮮血、新鮮冰凍血漿及血小板的同時行子宮次全切除術。

　　3.并發癥的處理

　　(1)凝血功能障礙必須在迅速終止妊娠、阻斷促凝物質繼續進入母血循環的基礎上，糾正凝血功能障礙：補充凝血因子及時、足量輸入新鮮血及血小板，是補充血容量和凝血因子的有效措施。同時輸纖維蛋白原更佳。每升新鮮冰凍血漿含纖維蛋白原3g，補充4g可使患者血漿纖維蛋白原濃度提高1g/L。肝素的應用DIC高凝階段主張及早應用肝素，禁止在有顯著出血傾向或纖溶亢進階段應用肝素。抗纖溶藥物的應用應在肝素化和補充凝血因子的基礎上，應用抗纖溶藥物。常用藥物有氨基己酸、氨甲環酸、氨甲苯酸等。

　　(2)腎衰竭患者尿量<30ml/h，提示血容量不足，應及時補充血容量;血容量已補足而尿量<17ml/h，可給予20%甘露醇500ml快速靜脈滴注，或呋塞米20～40mg靜脈推注，必要時可重復用藥，通常1～2日尿量可恢復正常。短期內尿量不增且血清尿素氮、肌酐、血鉀進行性升高，二氧化碳結合力下降，提示腎衰竭。出現尿毒癥時，應及時行透析治療。

　　(3)產后出血胎兒娩出后立即給予子宮收縮藥物，如縮宮素、麥角新堿、米索前列醇等;胎兒娩出后人工剝離胎盤，持續子宮按摩等。若仍有不能控制的子宮出血，或血不凝、凝血塊較軟，應快速輸新鮮血補充凝血因子，同時行子宮次全切除術。

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