>>>2017年衛(wèi)生資格《婦產(chǎn)科主治醫(yī)師》精編講義匯總

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　　胎盤與胎膜異常

　　一、前置胎盤

　　正常妊娠時胎盤附著于子宮體部的前壁、后壁或者側(cè)壁。妊娠28周后，若胎盤附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。

　　胎盤位于子宮下段，胎盤邊緣極為接近但未到達(dá)宮頸內(nèi)口，稱為低置胎盤。

　　1.病因

　　l 子宮內(nèi)膜病變或損傷

　　l 胎盤異常

　　l 受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩

　　2.分類

　　l 完全性前置胎盤(中央性前置胎盤)：胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。

　　l 部分性前置胎盤： 胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。

　　l 邊緣性前置胎盤： 胎盤下緣附著于子宮下段，下緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，但并未超越宮頸內(nèi)口。

　　3.典型癥狀為妊娠晚期無痛性陰道流血。

　　4.超聲檢查是主要診斷依據(jù)。

　　5.對母兒影響：產(chǎn)時、產(chǎn)后出血，植入性胎盤，產(chǎn)褥感染，圍產(chǎn)兒預(yù)后不良。

　　6.處理:抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。

　　l 期待療法：適用于妊娠<34周、胎兒體重<2000g、胎兒存活、陰道流血量不多、一般情況良好的孕婦。

　　l 一般處理：側(cè)臥位絕對臥床休息，禁止性生活、陰道檢查及肛檢，監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況，每日間斷吸氧，糾正孕婦貧血。

　　l 藥物治療：必要時給予地西泮等鎮(zhèn)靜劑。

　　l 緊急轉(zhuǎn)運：兇險性前置胎盤要轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院。

　　l 終止妊娠：

　　二、胎盤早剝

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤剝離。

　　1.病因

　　l 孕婦血管病變

　　l 宮腔內(nèi)壓力驟減

　　l 機(jī)械性因素

　　l 其他高危因素：高齡孕婦、吸煙等

　　2.病理及病理生理改變：底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤從附著處分離。按病理分為顯性剝離、隱形剝離、混合型出血。

　　3.臨床表現(xiàn)及分類

　　Ⅰ度：以外出血為主，多見于分娩期，胎盤剝離面積小，常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。腹部檢查見子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率正常，產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡即可診斷。

　　Ⅱ度：胎盤剝離面1/3左右，常有突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，無陰道流血或流血量不多。腹部檢查見子宮大于妊娠周數(shù)，宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯，宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。

　　Ⅲ度:胎盤剝離面超過胎盤面積1/2，臨床表現(xiàn)較II度加重。可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀。腹部檢查見子宮硬如板狀，宮鎖間歇時不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。

　　4.診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)結(jié)合超聲檢查。

　　5. 并發(fā)癥：胎兒宮內(nèi)死亡;彌漫性血管內(nèi)凝血;產(chǎn)后出血;急性腎衰竭;羊水栓塞

　　6.治療：

　　l 糾正休克：建立靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量，改善血液循環(huán)。

　　l 及時終止妊娠：

　　⑴陰道分娩：Ⅰ度患者，一般情況良好，病情較輕，以外出血為主，宮口已擴(kuò)張，估計短時間內(nèi)可結(jié)束分娩，應(yīng)經(jīng)陰道分娩。

　　⑵剖宮產(chǎn)：適用于：①Ⅱ度胎盤早剝，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者;

　　②Ⅰ度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象者;

　　③Ⅲ度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者;

　　④破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者。

　　l 并發(fā)癥的處理

　　三、胎膜早破

　　臨產(chǎn)前發(fā)生胎膜破裂稱胎膜早破，孕周越小，圍生兒預(yù)后越差，常引起早產(chǎn)及母嬰感染。

　　1.病因：生殖道感染;羊膜腔壓力增高;胎膜受力不均;營養(yǎng)因素;其他如羊膜穿刺不當(dāng)?shù)取?/P>

　　2.主要癥狀為臨產(chǎn)前突感較多液體從陰道流出。

　　3.窺器檢查見陰道后穹窿有羊水積聚或有羊水子宮口流出可以確診。

　　4.治療：妊娠<24周的孕婦應(yīng)終止妊娠;妊娠28～35周的孕婦若胎肺不成熟，無感染征象、無胎兒窘迫可期待治療，但必須排除絨毛膜羊膜炎;若胎肺成熟或有明顯感染時，應(yīng)立即終止妊娠;對胎兒窘迫的孕婦，妊娠>36周，終止妊娠。

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