胎兒窘迫的定義及分類

　　一、定義

　　胎兒窘迫(fetal distress)指胎兒在子宮內因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀。

　　二、分類

　　根據胎兒窘迫發生速度可分為慢性胎兒窘迫及急性胎兒窘迫。

　　1、急性胎兒窘迫

　　主要發生在分娩期。多因臍帶脫垂、前置胎盤、胎盤早剝、宮縮過強、產程延長及休克等引起。

　　2、慢性胎兒窘迫

　　常發生在妊娠晚期，可延續至分娩期并加重，在臨產后常表現為急性胎兒窘迫。多因妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎、糖尿病等所致。

　　胎兒窘迫的病因因素

　　1、母體因素

　　(1)妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎、糖尿病等可使子宮胎盤血管硬化、狹窄、梗死，使絨毛間隙血液灌注不足。

　　(2)合并先天性心臟病或伴心功能不全、肺部感染、慢性肺功能不全、哮喘反復發作及中度貧血等，可導致母體血液含氧量不足，影響對胎兒的供氧。

　　(3)羊水過多和多胎妊娠等導致子宮過度膨脹，引起子宮胎盤血運受阻。

　　(4)各種原因引起的休克可導致母體嚴重血液循環障礙致胎盤灌注急劇減少。

　　(5)胎膜早破、產程過長、過期妊娠等也可導致胎兒窘迫發生。

　　2、胎兒因素

　　胎兒患有嚴重的心血管疾病、呼吸系統疾病、胎兒畸形、母兒血型不合引起的溶血性貧血、胎兒宮內感染、顱內出血及顱腦損傷等，均可導致胎兒窘迫。

　　3、臍帶和胎盤因素

　　(1)臍帶異常：如臍帶繞頸、臍帶真結、臍帶扭轉、臍帶脫垂、臍帶血腫、臍帶過長或過短、臍帶附著于胎膜等。

　　(2)胎盤異常：前置胎盤、胎盤粘連或植入、胎盤早剝、胎盤形態異常(如膜樣胎盤、輪狀胎盤、帆狀胎盤、球拍狀胎盤、小胎盤等)。

　　4、藥物因素

　　(1)縮宮素使用不當，造成宮縮過強及不協調，引發胎兒窘迫。

　　(2)麻醉藥及鎮靜劑過量，抑制胎兒呼吸，導致胎兒窘迫。

　　胎兒窘迫的病理生理變化

　　1.血氣變化

　　因母體低氧血癥引起的胎兒缺氧，胎兒臍靜脈血氧分壓降低，但二氧化碳分壓往往正常。若胎盤功能正常，胎兒排出酸性代謝產物多無障礙，不發生呼吸性及代謝性酸中毒，胎兒可通過增加紅細胞生成代償低氧血癥。而胎盤功能不良引起的胎兒缺氧，因胎盤血管阻力增高，臍靜脈血液回流繼發性減少，使胎兒下腔靜脈中來自肢體遠端含氧較少的血液比例相對增加，胎兒可利用氧減少，無氧酵解占優勢，乳酸形成增加;又因胎盤功能障礙，二氧化碳通過胎盤彌散減少，致碳酸堆積，故胎盤功能不良所致的胎兒缺氧，常較早地出現呼吸性及代謝性酸中毒。

　　2.心血管系統的變化

　　因母體缺氧致低氧血癥時，由于胎兒腎上腺髓質直接分泌或通過化學感受器、壓力感受器的反射作用，使血中兒茶酚胺濃度增高，心血管系統產生三個主要變化：即血壓增高、心率減慢、血液重新分布。胎盤血流量及胎兒心排出量多無改變。因胎盤功能不良引起的胎兒缺氧，同樣可觀察到血液重新分布：心、腦、腎上腺血管擴張，血流量增加，其他器官血管收縮，血流量減少;而血壓變化則取決于兩個相反因素的作用結果：一是胎盤血管阻力增高及兒茶酚胺分泌增加使血壓增高;二是酸中毒時，心肌收縮力減弱使心排出量減少，引起的血壓下降。通常，缺氧早期血壓輕度增高或維持正常水平，晚期則血壓下降。心率變化取決于兒茶酚胺濃度及心臟局部因素相互作用的結果，前者使心率加快，而心肌細胞缺氧，局部H.濃度增高時，心率減慢。

　　3.泌尿系統變化

　　缺氧使腎血管收縮，血流量減少，腎小球濾過率降低，胎兒尿形成減少。從而使羊水量減少。

　　4.消化系統變化

　　缺氧使胃腸道血管收縮，腸蠕動亢進，肛門括約肌松弛，胎糞排出污染羊水。

　　5.呼吸系統變化

　　缺氧初期深呼吸增加，并出現不規則喘氣，使糞染的羊水吸入呼吸道深處，繼之呼吸暫停直至消失。

　　6.中樞神經系統變化

　　缺氧初期通過血液重新分布維持中樞神經系統供氧。但長期嚴重缺氧、酸中毒使心肌收縮力下降，當心排出量減少引起血壓下降時，則腦血流灌注減少，血管壁損害，致腦水腫及出血;又因腦細胞缺氧，代謝障礙，細胞變性壞死，可能產生神經系統損傷后遺癥。

　　胎兒窘迫的臨床表現及診斷要點

　　1.急性胎兒窘迫

　　(1)產時胎心率異常：產時胎心率變化是急性胎兒窘迫的重要征象。應在產時定期胎心聽診或進行連續電子胎心監護。

　　(2)羊水胎糞污染：

　　Ⅰ 淺綠色 → 輕度缺氧

　　Ⅱ 黃綠色 → 中度缺氧

　　Ⅲ 棕黃色 → 重度缺氧

　　(3)胎動異常：頻繁→減弱→消失。

　　(4)酸中毒：pH<7.2;PO2<10mmHg;PCO2>60mmHg。

　　2.慢性胎兒窘迫

　　(1)胎動減少或消失：若胎動計數≥10次/2小時為正常，<10次/2小時或減少50%者提示胎兒缺氧可能。臨床常見胎動消失24小時后胎心消失。

　　(2)產前電子胎心監護異常： NST無反應型;OCT陽性。

　　(3)胎兒生物物理評分低：≤4分提示胎兒缺氧，5～6分為可疑胎兒缺氧

　　(4)胎兒多普勒超聲血流異常：胎兒生長受限的胎兒S/D比值升高，提示有胎盤灌注不足;若出現臍動脈舒張末期血流缺失或倒置和靜脈導管反向“a”波，提示隨時有胎死宮內的危險。

　　胎兒窘迫的處理要點

　　(1)急性胎兒窘迫——應采取果斷措施，改善胎兒缺氧狀態。

　　①一般處理左側臥位，應用面罩給氧。

　　②終止妊娠

　　宮口未開全——立即行剖宮產。

　　宮口開全——陰道助娩或剖宮產。

　　(2)慢性胎兒窘迫

　　①一般處理左側臥位;吸氧。

　　②期待療法：孕周小，促胎兒成熟。

　　③終止妊娠：妊娠近足月，胎動減少，OCT出現頻繁的晚期減速或重度變異減速，胎兒生物物理評分<4分者，均應以剖宮產終止妊娠為宜。

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