第九節 肺膿腫

　　一、病因

　　肺膿腫的主要病原體是細菌，包括厭氧菌、需氧和兼性菌感染。其病原菌隨致病的途徑和機體的狀態而有所區別。

　　(一)吸入性肺膿腫

　　病原體經口、鼻咽部吸入致病。吸入性肺膿腫以厭氧菌感染占大多數，其中一半為兼性感染。吸入性肺膿腫常為單發性。

　　(二)血原性肺膿腫

　　因皮膚感染尤其是疥、癰、骨髓炎等所致的菌血癥，細菌隨血流到達肺內，引起肺小血管栓塞、炎癥、壞死而形成膿腫。常為多發性小膿腫。致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄菌及鏈球菌為常見。

　　(三)繼發性肺膿腫

　　某些原發支氣管、肺或肺血管疾病，如支氣管擴張、支氣管肺癌、肺結核空洞等繼發感染可導致繼發性肺膿腫;支氣管異物、氣道阻塞，也可導致肺膿腫特別是小兒肺膿腫的重要因素;肺部鄰近器官化膿性病變直接侵犯肺組織可形成肺膿腫。以上肺膿腫中以吸人性肺膿腫最為常見。

　　二、臨床表現

　　多數急性起病，病人感畏寒、高熱，體溫達39℃~40~C，多為弛張熱，伴有咳嗽、咳

　　膿痰或膿臭痰。炎癥累及胸膜可引起胸痛，且與呼吸有關。病變范圍大，會出現呼吸困難，伴有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身毒性癥狀。痰液開始較少，為黏液或黏液膿性痰，如感染不能及時控制，1—2周后突然咳出大量膿性痰，每日可達300—500ml。厭氧菌感染痰臭難聞。約有1/3病人有不同程度的咯血，多為膿血痰，偶有中、大量咯血，可引起窒息致死。病人在咳出大量膿痰后體溫下降，全身毒性癥狀隨之減輕，數周內一般情況逐漸恢復正常。

　　血源性肺膿腫多先有原發病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的表現，經數日或數周后才出現咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。

　　體征與肺膿腫的大小、部位有關，病變大而淺在者可有實變體征，并發胸膜炎時，有胸膜摩擦音或胸膜腔積液體征。慢性肺膿腫(病程超過3個月)常有杵狀指、貧血和消瘦。血源性肺膿腫體征大多陰性。

　　三、治療

　　(一)抗菌和痰液引流

　　這是肺膿腫的關鍵性治療。可選用青霉素、林可霉素、甲硝唑等敏感藥物。痰液引流是提高療效的措施，身體狀況較好者可采取體位引流排痰，使膿腫處于最高位置，每日2—3次，每次10—15分鐘;痰黏稠不易咳出者可用祛痰藥或霧化吸人以利痰液引流。進行體位引流時應注意監護，尤其對重癥、體質虛弱者，以防止大量痰液涌出，病人無力咳出而發生窒息。纖維支氣管鏡沖洗及吸引也是改善引流的有效方法。

　　少數經內科治療而療效不佳者，需考慮手術治療，其手術適應證為：肺膿腫病程超過3個月，內科治療不能減少膿腔，并有反復感染、大咯血者;伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經抽吸沖洗膿液療效不佳者。

　　(二)支持和對癥治療

　　如改善營養狀況、膿胸引流等。

　　(三)處理原發病灶如癤、癰。

　　四、護理措施

　　(一)注意休息

　　急性期應臥床休息，以減少體力和能量消耗;當毒血癥狀消退后，患者可適當下床活動。室內空氣應流通。

　　(二)做好口腔護理。

　　(三)加強營養，以改善機體情況，提高其免疫力，促進炎癥吸收和組織學修復。

　　(四)準確記錄痰量，細致觀察痰的顏色和性質，正確留取痰標本并及時送作細菌培養。

　　(五)促進痰液排出，給予口服用藥或霧化吸人，協助進行體位引流。

　　(六)高熱者，做好降溫處理。

　　(七)密切觀察病情，特別是并發大咯血休克時，應積極搶救。

　　例：排除痰液的護理措施，下列哪項不妥

　　A. 限制水分的攝入，以免痰液生成過多

　　B. 痰黏稠可使用祛痰劑

　　C. 對癥使用祛痰劑

　　D. 施行蒸汽吸入或藥物超聲霧化吸人

　　E. 對痰多而無力咳出者助以翻身拍背或導管插入吸痰

　　答案：A

　　(限制水分的攝入會使痰液更加粘稠，不易咳出)

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