二、慢性心功能不全

　　慢性心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發性心臟損害引起心排血量逐漸下降，不能滿足組織代謝需要的一種病理生理狀態，臨床上以肺循環和(或)體循環瘀血為主要特征。

　　(一)病因

　　1.基本病因

　　(1)原發性心肌損害：心肌收縮力下降 冠心病、心肌炎

　　(2)心室負荷過重： 容量負荷、壓力負荷

　　2.誘因

　　(1)感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。

　　(2)心律失常：各種類型的快速性心律失常及嚴重房室傳導阻滯。

　　(3)過度勞累或情緒激動。

　　(4)妊娠及分娩：可加重心臟負擔。

　　(5)合并甲狀腺功能亢進、中重度貧血等疾病。

　　(6)水、電解質紊亂：如攝人鈉鹽過多，靜脈輸入液體過多過快等。

　　(7)其他：如不恰當停用洋地黃類藥物或降壓藥，氣候急劇變化等。

　　(二)臨床表現

　　1. 左心衰竭 肺循環淤血

　　(1)癥狀：

　　1)呼吸困難：為左心衰竭最早出現、最典型的表現。開始為勞力性呼吸困難，休息后可緩解。隨著肺瘀血日益加重，較輕體力活動時即可出現呼吸困難，嚴重者可出現端坐呼吸。有些病人還可出現夜間陣發性呼吸困難，并可能伴有心源性哮喘。

　　2)咳嗽、咳痰：咳嗽亦為左心衰竭的早期癥狀，常在夜間發生并伴有呼吸困難，坐位時可減輕或消失。咳嗽常伴咳白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰。

　　3)低心排量癥狀：由于心、腦、腎等臟器組織灌注不足，可有乏力、頭暈、失眠、尿少、發紺、心悸等表現。

　　(2)體征：

　　1)心臟：左心室增大，心率加快，心尖部可聞及舒張期奔馬律。

　　2)肺：兩肺底部可聞及濕羅音，羅音分布可隨體位而改變，有時伴哮鳴音。

　　2.右心衰竭 其臨床表現主要由體循環靜脈瘀血所致。

　　(1)癥狀：胃腸道癥狀。

　　由于胃腸道瘀血病人常有食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛等;肝臟瘀血、腫大可產生腹部脹滿感;另外由于有效循環血量減少使腎血流量減少，可有尿少等表現。

　　(2)體征：

　　1)頸靜脈怒張及肝頸靜脈回流征陽性。

　　2)肝臟腫大及壓痛：是右心衰竭的重要表現之一。長期肝臟瘀血最終可導致心源性肝硬化。

　　3)水腫：是右心衰竭較晚期的表現。以身體下垂部位的凹陷性水腫為特點，能起床活動者水腫從兩足、踝及脛部開始，臥床病人從腰、骶部開始。嚴重右心衰竭者可出現全身水腫，并伴有胸、腹水。

　　4)發紺：口唇、甲床、鼻尖、耳廓等末梢組織最明顯。

　　5)右心室增大：劍突下可見明顯心臟搏動。

　　3.全心衰竭 全心衰竭病人常同時存在左心衰和右心衰的臨床表現，也可以某一側心力衰竭表現為主。右心衰的出現常可使左心衰的肺瘀血表現得到緩解或減輕。

　　(三)有關檢查

　　1.X線檢查顯示心臟大小，肺紋理增加。

　　2.超聲心動圖了解心室收縮和舒張功能。

　　3.有創性血流動力學檢查：漂浮導管監測血流動力學，直接反映左心功能。

　　(四)處理原則 強心、利尿、擴血管

　　1.減輕心臟負荷

　　(1)休息：可降低心臟的負荷，是心衰時的一種基本治療方法。病情好轉后應鼓勵病人盡早做適量的活動。

　　(2)飲食：宜采用低鈉飲食，以減少水鈉潴留，降低心臟前負荷。由于心衰常使用利尿劑，有強大的排鈉功能，故限鈉不必過嚴，以免發生低鈉血癥，但每日攝人鈉量最好少于5g。

　　(3)吸氧：給予2—4L/min低流量持續吸氧，以增加血氧飽和度。

　　(4)利尿劑的應用：通過利尿作用排出過多的鈉鹽和水分，減少循環血容量，減輕心臟的前負荷而改善心臟功能。在利尿的同時，常伴有體內電解質的排出，容易出現電解質紊亂，并容易誘發心律失常、洋地黃中毒等。因此臨床上應避免濫用利尿劑。常用利尿劑包括：①噻嗪類，以雙氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)為代表;②袢利尿劑，以速尿為代表;③保鉀利尿劑，以安體舒通為代表。噻嗪類和袢利尿劑為排鉀利尿劑，主要副作用為低血鉀、低血鈉、低氯血癥堿中毒。

　　(5)血管擴張劑的應用：常用藥物有：

　　1)擴張小動脈為主的藥物：可降低后負荷。①α受體阻滯劑，如芐胺唑啉(酚妥拉明);②血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，如卡托普利;③哌唑嗪(脈寧平)。

　　2)擴張靜脈為主的藥物：通過減少回心血量而減低前負荷。常用藥物為硝酸甘油，有舌下含服、靜脈滴注、貼劑。長效制劑為二硝酸異山梨醇(消心痛)口服。

　　3)同時擴張小動脈及靜脈的藥物：可同時降低前、后負荷。硝普鈉為代表，從小劑量開始，根據病情可逐漸增加。本藥易見光分解而使藥效降低，故應現用現配，避光使用，且應每4小時更換液體重新配制。另外，此藥不宜長期應用，以免發生氰化物中毒，腎功能衰竭者慎用。此藥降壓效果顯著，使用時應監測血壓。卡托普利(開博通)⒓5--25mg，每日3次。

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