第四節(jié) 肝硬化

　　肝硬化是由于一種或多種致病因素長期或反復地作用于肝臟，造成肝組織慢性、進行性、彌漫性損害，從而引起以門靜脈高壓和肝功能損害為主要臨床表現(xiàn)的一種常見的慢性疾病。

　　一、病因

　　引起肝硬化的原因很多，我國以病毒性肝炎最為常見，國外則以酒精中毒居多。

　　(一)病毒性肝炎主要為乙型、丙型或乙型加丁型重疊感染

　　(二)酒精中毒(三)工業(yè)毒物或藥物(四)膽汁淤積

　　(五))循環(huán)障礙(六)遺傳和代謝障礙(七)營養(yǎng)障礙

　　(八)日本血吸蟲病(九)免疫紊亂(十)其它

　　二、臨床表現(xiàn)

　　肝硬化的病程發(fā)展一般比較緩慢，臨床分為肝功能代償期和失代償期。

　　(一)代償期

　　癥狀輕，甚至無任何不適。早期以乏力、食欲不振較為突出，經(jīng)休息或治療可緩解。

　　(二)失代償期

　　癥狀顯著，主要為肝功能減退和門靜脈高壓引起的癥狀和體征。

　　1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)

　　(1)全身癥狀和體征：病人一般情況及營養(yǎng)狀況差，消瘦乏力，面色灰暗，皮膚干而粗糙，常有不規(guī)則低熱及浮腫。

　　(2)消化道癥狀：食欲明顯減退，甚至厭食，上腹飽脹不適、惡心、嘔吐等。稍進食油膩食物，可引起腹瀉。半數(shù)以上病人有輕度黃疸，少數(shù)可有中或重度黃疸，提示肝細胞有進行性或廣泛壞死。

　　(3)出血傾向和貧血：輕者可有鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血傾向，系肝臟合成凝血因子減少，脾功能亢進和毛細血管脆性增加所致。病人常有不同程度的貧血，是由于營養(yǎng)不良、胃腸失血以及脾功能亢進等因素引起。

　　(4)內分泌失調：肝臟對雌激素的滅活功能減退，雌激素與雄激素比例失調，在男性患者常表現(xiàn)為性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育;女性病人有月經(jīng)失調、閉經(jīng)、不孕等。部分患者出現(xiàn)蜘蛛痣，主要分布在面頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈血流區(qū)域;手掌大小魚際和指端、指腹側部位皮膚發(fā)紅稱為肝掌，認為均與雌激素增多有關。醛固酮及抗利尿激素增多致鈉水潴留，對浮腫及促進腹水形成和加重起到重要作用。腎上腺皮質功能減退，表現(xiàn)為面部和其他暴露部位皮膚色素沉著。

　　2.門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)門脈系統(tǒng)阻力增加和門脈血流量增多，是形成門脈高壓的發(fā)生機制。門脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)是脾腫大、側支循環(huán)建立與開放、腹水。

　　(1)脾腫大、脾功能亢進：白細胞、紅細胞、血小板減少。

　　(2)側支循環(huán)建立與開放：

　　①食管和胃底靜脈曲張;常因腹腔壓力增高、食物粗糙堅硬、損傷導致破裂大出血，休克。

　　②腹壁靜脈曲張;

　　③痔靜脈擴張。

　　(3)腹水：是晚期肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)。腹水形成與下列因素有關，：①門靜脈高壓②血漿白蛋白降低;③肝淋巴液生成過多;④抗利尿激素及繼發(fā)醛固酮增多而引起水鈉重吸收增多;⑤有效循環(huán)血容量不足致腎血流量減少，腎小球濾過率降低。

　　三、并發(fā)癥

　　(一)上消化道出血

　　為本病最常見的并發(fā)癥。常突然發(fā)生，嘔血量大，不易控制，可誘發(fā)肝性腦病，亦可造成失血性休克。

　　(二)感染

　　(三)肝性腦病：是晚期肝硬化的最嚴重并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因。

　　(四)原發(fā)性肝癌

　　(五)肝腎綜合癥表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟無明顯器質性損害。

　　(六)電解質、酸堿平衡失調、門脈血栓形成

　　四、輔助檢查

　　(一)血常規(guī)：失代償期可有貧血，脾功能亢進時白細胞和血小板計數(shù)減少o

　　(二)尿常規(guī)：并發(fā)肝腎綜合征時可有尿管型、蛋白尿及血尿。

　　(三)肝功能檢查：失代償期：ALT增高，白蛋白降低，球蛋白增高，凝血酶原時間延長、膽紅素升高

　　(四)免疫學檢查

　　(五)腹水檢查：漏出液

　　(六)食管X鋇餐檢查可見食管下段或胃底靜脈曲張。

　　(七)超聲檢查

　　(八)胃鏡檢查

　　(九)肝穿檢查

　　(十)腹腔鏡檢查

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