（1）概述：血友病是一組遺傳性因子Ⅷ和Ⅸ基因缺陷、基因突變、基因缺失、基因插入等導(dǎo)致內(nèi)源凝血途徑激活凝血酶原酶的功能發(fā)生障礙所引起的出血性疾病。包括血友病A或稱血友病甲、因子Ⅷ缺乏癥或AHG缺乏癥；血友病B或稱血友病乙。血友病A、B均為性連鎖隱性遺傳病，基因分別位于Xq28、Xq27.

　　（2）臨床特點(diǎn)：患者表現(xiàn)為自發(fā)性或輕微外傷后出血難止。出血常發(fā)生于負(fù)重的大關(guān)節(jié)腔內(nèi)（膝、踝、肘、腕、髖、肩關(guān)節(jié)）和負(fù)重的肌肉群內(nèi)（肱三頭肌、股四頭肌、腓腸肌、腰大肌）。尚可發(fā)生內(nèi)臟出血或致命的顱內(nèi)出血。反復(fù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血是本病的出血特征之一，且常致關(guān)節(jié)腔纖維組織增生和粘連，造成關(guān)節(jié)畸形和殘疾。

　　（3）實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1）篩檢試驗(yàn)：APTT延長(zhǎng)，BT、PT、TT正常。

　　2）糾正試驗(yàn)：曾用STGT或TGT及其糾正試驗(yàn)。目前也可用APTT糾正試驗(yàn)。

　　3）凝血因子促凝活性檢測(cè)：因子活性（Ⅷ：C或Ⅸ：C）減低是常用的確診試驗(yàn)，依此可將各因子缺乏癥分為重型（1%）、中型（2%～5%）、輕型（6%～25%）和亞臨床型（26%～45%）。

　　4）凝血因子抗原含量檢測(cè)：因子抗原含量（FⅧ：Ag和FⅨ：Ag）減低或正常。

　　若結(jié)合因子促凝活性檢測(cè)的結(jié)果，可配對(duì)確定各因子的交叉反應(yīng)物質(zhì)（CRM）屬于陽(yáng)性或陰性。

　　5）排除試驗(yàn)：做BT和vWF：Ag檢測(cè)以排除vWD；做復(fù)鈣交叉試驗(yàn)以排除各因子的抑制物（尤其因子Ⅷ抑制物）。

　　6）攜帶者和產(chǎn)前診斷：根據(jù)臨床需要尚可用基因探針、DNA印跡技術(shù)、限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性作攜帶者診斷及產(chǎn)前診斷。

　　7）基因分析：深入研究尚需做遺傳基因分析，以確定基因突變的類型，為研究病因、發(fā)病機(jī)制和基因治療奠定理論基礎(chǔ)。

　　2.血管性血友病（vWD）

　　（1）概述：vWD是由于因子Ⅷ復(fù)合物中的血管性血友病因子基因的合成與表達(dá)缺陷而導(dǎo)致它的質(zhì)和量異常所引起的出血性疾病。vWD是僅次于血友病甲的另一種常見的出血性疾病。

　　（2）分型：根據(jù)遺傳方式、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，大體可以將其分為三型：

　　1）Ⅰ型：主要是由于vWF量的合成減少所致，而vWF的多聚體的結(jié)構(gòu)基本正常。本型患者為常染色體顯性遺傳。

　　2）Ⅱ型：主要是由于vWF的結(jié)構(gòu)與功能缺陷所致，又分為ⅡA亞型、ⅡB亞型、ⅡM亞型和ⅡN亞型。

　　3）Ⅲ型：主要是由于vWF的抗原和活性均極度減低或缺如所致。Ⅲ型患者為常染色體隱性遺傳，臨床出血嚴(yán)重。

　　（3）實(shí)驗(yàn)室檢查

　　3.依賴維生素K凝血因子缺乏癥

　　（1）概述：由于缺乏維生素K所引起的因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和凝血酶原缺乏，稱為依賴維生素K凝血因子缺乏癥。本癥常有明確的病因，且呈多個(gè)因子聯(lián)合缺乏，因此臨床上除有原發(fā)病的表現(xiàn)外，尚有皮膚、粘膜和內(nèi)臟的出血傾向。臨床常見的原因有吸收不良綜合征、腸道滅菌綜合征、新生兒出血癥、口服抗凝藥等。

　　（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：篩檢試驗(yàn)APTT、PT延長(zhǎng)和肝促凝血酶原激酶試驗(yàn)（HPT）減低。然而因子Ⅶ：C、Ⅸ：C、X：C和Ⅱ：C水平減低有助于明確診斷。蛋白C和蛋白S活性也降低。

　　4.肝臟疾病的凝血障礙

　　（1）概述：出血是肝臟疾病的常見癥狀。出血常表現(xiàn)為皮膚淤斑、黏膜出血（鼻出血、牙齦出血），月經(jīng)過(guò)多，內(nèi)臟出血（黑便、血尿等），且出血的嚴(yán)重程度與肝功能損害的程度成正相關(guān)。肝病出血的原因甚為復(fù)雜，涉及一期止血、二期止血、纖溶亢進(jìn)和血小板異常等各個(gè)方面，主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)：①凝血因子和抗凝蛋白合成減少，導(dǎo)致凝血和抗凝機(jī)制發(fā)生紊亂；②凝血因子和抗凝蛋白消耗增多；③異常抗凝物和血FDP增多；④血小板減少及其功能障礙。

　　（2）實(shí)驗(yàn)室檢查

　　小結(jié)：肝臟疾病的凝血機(jī)制檢查

　　（1）凝血因子和抗凝蛋白合成減少。

　　（2）凝血因子和抗凝蛋白消耗增加。

　　（3）循環(huán)抗凝物質(zhì)和血FDPs增加。

　　（4）血小板數(shù)量減少和功能障礙。

　　5.遺傳性纖維蛋白原缺陷癥

　　（1）遺傳性纖維蛋白原缺乏癥：臨床上分為低纖維蛋白原血癥和無(wú)纖維蛋白原血癥兩種。纖維蛋白原≤0.9g／L可診斷為低纖維蛋白原血癥；≤0.5g／L可診斷為無(wú)纖維蛋白原血癥。

　　（2）異常纖維蛋白原血癥：它是由于纖維蛋白原分子結(jié)構(gòu)發(fā)生基因缺陷所致。包括①纖維蛋白肽（FPA或FPB）釋放障礙，如異常纖維蛋白原BarelonaⅡ型；②纖維蛋白單體聚合障礙，如Paris Ⅱ、Ⅲ型；③纖維蛋白交聯(lián)異常，如Tokyo型；④纖維蛋白原對(duì)纖溶酶原結(jié)合能力降低，如New York Ⅰ型等。

　　延長(zhǎng)的CT、APTT、PT、RVVT、爬蟲酶時(shí)間和減低的PAdT、PAgT，均可被正常血漿或纖維蛋白原所糾正。

　　6.遺傳性因子ⅩⅢ缺乏癥

　　（1）概述：本癥是由于因子ⅩⅢ或構(gòu)成因子ⅩⅢ的亞基遺傳性缺乏或合成速率異常導(dǎo)致因子ⅩⅢa的活性減低，不能有效地使可溶性的纖維蛋白單體交聯(lián)成穩(wěn)定的纖維蛋白。純合子患者常有延遲性出血（創(chuàng)傷、手術(shù)當(dāng)時(shí)出血不多，12～36小時(shí)后出血增多），創(chuàng)面愈合不佳（愈合延遲和瘢痕攣縮）以及生育能力低下（女性常有習(xí)慣性流產(chǎn)，男性多不育），新生兒的臍帶殘段出血等。雜合子型患者一般無(wú)出血傾向。

　　（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：有臨床出血而APTT、PT 正常時(shí)，首先懷疑本癥F ⅩⅢ定性試驗(yàn)即尿素溶解試驗(yàn)，該試驗(yàn)特異度高，靈敏度低，不能檢出雜合子型的患者。如需要進(jìn)一步進(jìn)行F ⅩⅢ定量檢測(cè)。