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漿膜腔積液部分
人體的胸腔、腹腔、心包腔等統(tǒng)稱為漿膜腔。在正常情況下僅有少量液體，主要起潤(rùn)滑作用。正常人漿膜內(nèi)少量液體來自壁層漿膜毛細(xì)血管內(nèi)的血漿濾出，并通過臟層漿膜的淋巴管和小靜脈的回吸收。
【正常值】胸腔液<20ml，腹腔液<50ml，心包腔液約為10-30ml，關(guān)節(jié)腔液0.1-0.2ml。
漿膜腔積液：當(dāng)漿膜有炎癥、循環(huán)障礙，惡性腫瘤等病變時(shí)，漿膜腔液生成增多并積聚在漿膜腔內(nèi),其性質(zhì)也發(fā)生變化，此時(shí)稱為~。
漏出液：一般為非炎癥性積液，在正常情況下，組織液不斷被重吸收，液體在毛細(xì)血管內(nèi)外移動(dòng)的方向取決于四個(gè)因素：
1、毛細(xì)血管血壓;2、組織液膠體滲透壓;3、血漿膠滲壓;4、組織液靜水壓;
有效濾過壓=( 毛細(xì)血管血壓+組織液膠體滲透壓)-(血漿膠滲壓+組織液靜水壓)
則漏出液的形成原因：
1、毛細(xì)血管血壓升高;2、血管內(nèi)膠體滲透壓下降;3、淋巴回流受阻;4、水、鈉儲(chǔ)留：
滲出液：多為炎癥性積液，炎癥時(shí)由于病原微生物的毒素，缺氧以及炎癥介質(zhì)作用使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管通透性增加，致使液體、血管內(nèi)大分子物質(zhì)(如白蛋白、球蛋白、纖維蛋白等)和各種細(xì)胞成分等從血管內(nèi)滲出到血管外和組織間隙及漿膜腔，形成積液。形成原因見下：
1、感染性：如化膿性細(xì)菌、分枝桿菌、病毒或支原體等。
2、惡性腫瘤：產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，使?jié){膜毛細(xì)血管通透性增加
3、其他：如外傷、化學(xué)性刺激(血液、尿液、膽汁和胃液)、風(fēng)濕性疾病等也可引起積液。
標(biāo)本的采集
一般由臨床醫(yī)生行漿膜腔穿刺術(shù)獲得;采集標(biāo)本分4管留取，
第1管細(xì)菌學(xué);第2管化學(xué)和免疫學(xué);第3管細(xì)胞學(xué)，第4管觀察凝固現(xiàn)象。
常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查宜用EDTA-K2抗凝，化學(xué)檢查肝素抗凝。
注意：送檢和檢測(cè)必須及時(shí);如不能檢查應(yīng)該加無水乙醇放置于冰箱保存。
漿膜腔積液的顏色
正常胸腔液、腹腔液和心包腔液為清亮、淡黃色的液體，病理情況下可出現(xiàn)不同的顏色變化。一般滲出液顏色深，漏出液顏色淺。
【異常顏色和臨床意義】
①紅色：為血性。可由穿刺損傷、結(jié)核、腫瘤、內(nèi)臟損傷、出血性疾病等所致。②膿性淡黃色：化膿性感染乳白色：由化膿性感染時(shí)大量白細(xì)胞和細(xì)菌、胸導(dǎo)管阻塞或破裂時(shí)的真性乳糜液或含有大量脂肪變性細(xì)胞時(shí)的假性乳糜液所致。有惡臭氣味的膿性積液多為厭氧菌引起的感染所致。③綠色：由銅綠假單胞菌感染所致; 棕色：多由阿米巴膿腫破潰進(jìn)入胸腔或腹腔所致;④黃色或淡黃色：可見于各種原因的黃疸;⑤黑色：由曲霉菌感染引起;⑥草黃色：多見于尿毒癥引起的心包積液。
漿膜腔積液的量
正常胸腔、腹腔和心包腔內(nèi)均有少量的液體，但在病理情況下，液體增多，其增多的程度與病變部位和病情嚴(yán)重程度有關(guān)。可以從幾毫升—數(shù)千毫升不等。
透明度(清澈、微渾、渾濁)
正常胸腔液、腹腔液和心包腔液為清晰透明的液體。積液的透明度常與其所含的細(xì)胞、細(xì)菌、蛋白質(zhì)等程度有關(guān)。
滲出液呈不同程度的混濁，乳糜液因含有大量脂肪也呈混濁;漏出液一般清晰透明。
凝固性
漏出液一般不凝固，滲出液往往可以自行凝固或有凝塊出現(xiàn)。
原因：纖維蛋白原作用，滲出液中含有纖溶酶時(shí)可降解纖維蛋白。
比重
取決于蛋白質(zhì)含量，漏出液小于1.015，滲出液大于1.018。
漿膜腔積液的pH
隔絕空氣，及時(shí)送檢
漏出液：7.455-7.465;滲出液：6.87-7.39
【臨床意義】
1、胸腔積液：pH<7.4，炎性積液;pH<7.3，伴有葡萄糖減低，提示有并發(fā)癥;pH小于6.0，多由于胃液進(jìn)入胸腔，見于食管破裂，嚴(yán)重膿胸。
2、腹腔積液：伴有感染時(shí)，細(xì)菌代謝產(chǎn)生的酸性物質(zhì)增多，使pH減低。pH小于7.3對(duì)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎診斷的靈敏度和特異性均為90%。
3、心包腔積液：明顯減低可見于風(fēng)濕性、結(jié)核性、化膿性、惡性腫瘤性、尿毒癥性心包炎等，其中以惡性腫瘤性、結(jié)核性積液減低較明顯。
蛋白質(zhì)檢查
1、定性-李瓦他(Rivalta)試驗(yàn)
漿膜上皮細(xì)胞在炎癥刺激下粘蛋白分泌增加。稀醋酸中滴加胸腹水，看有無蛋白沉淀出現(xiàn)。
陰性：清晰,不呈現(xiàn)霧狀;陽(yáng)性：出現(xiàn)白色霧狀, 下沉到管底不消失。
30g/L以下陰性，40g/L以上陽(yáng)性，二者之間約80%陽(yáng)性。
2、定量-雙縮脲法測(cè)定蛋白
總蛋白、球蛋白、纖維蛋白等，
滲出液大于30g/L， 漏出液小于25g/L。
近年來認(rèn)為，積液/血清蛋白質(zhì)的比值則更為準(zhǔn)確。一般，比值大于0.5為滲出液，小于0.5為漏出液。胸水一般用此鑒別。而腹水則一般用血清-腹水清蛋白梯度(SAAG)來鑒別。門靜脈高壓在門靜脈血管和腹水之間形成的壓差是最基本的原因之一。
SAAG=血清白蛋白濃度-腹水白蛋白濃度(g/L)
①、SAAG≥11g/L，多為門靜脈高壓，為漏出液。
②、SAAG<11g/L則沒有門靜脈高壓，多為滲出液。精確度97%。
葡萄糖測(cè)定
漏出液中葡萄糖含量與血糖含量近似，為3.9-6.1mmol/L，
滲出液中的葡萄糖可被某些細(xì)菌分解而減少，化膿性胸膜炎病人胸腔積液中葡萄糖含量減少明顯，常低于1.12mmol/L;結(jié)核性胸膜炎的病人積液中葡萄糖含量也明顯減少，約半數(shù)病例可低于3.30mol/L;癌性胸腔積液中葡萄糖含降低量不明顯，但當(dāng)癌細(xì)胞廣泛浸潤(rùn)胸膜時(shí)，胸腔積液中葡萄糖含可降低至1.68-3.30mmol/L。
乳酸脫氫酶 (LD)：是糖酵解過程中重要的酶。LD活性測(cè)定主要用于鑒別積液的性質(zhì)。當(dāng)積液LD大于200，積液LD/血清LD比值大于0.6時(shí)，則為滲出液。
在滲出液中，化膿性積液的LD活性增高最明顯，其次是癌性積液，結(jié)核性略高于正常。
腺苷脫氨酶 (ADA)： 是一種核苷酸氨基水解酶，主要存在于紅細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞內(nèi)。
一般在結(jié)核性積液中活性升高且幅度最大，癌性次之，漏出液最低。結(jié)核性積液ADA活性常>40U/L，對(duì)結(jié)核性積液診斷陽(yáng)性率可達(dá)99%，
溶菌酶：主要在單核、粒細(xì)胞、上皮細(xì)胞中，在淋巴、腫瘤中無。
結(jié)核性積液中溶菌酶含量多超過30mg/L，且積液與血清溶菌酶比值大于1.0，明顯高于癌性積液、結(jié)締組織病。
對(duì)鑒別良、惡性積液、結(jié)核性與其他性質(zhì)積液有重要價(jià)值。
漿膜腔積液細(xì)胞計(jì)數(shù)(顯微鏡檢查)
計(jì)數(shù)時(shí)把全部有核細(xì)胞，包括間皮細(xì)胞，都列入細(xì)胞計(jì)數(shù)中。
惡性腫瘤引起的積液中血性者占50%-85%。當(dāng)積液中紅細(xì)胞大于0.1×10^12/L時(shí)應(yīng)考慮惡性腫瘤、肺栓塞、穿刺損失、創(chuàng)傷等所致。
1、細(xì)胞總數(shù)檢查：清亮或微混的標(biāo)本，可直接計(jì)數(shù)。如果標(biāo)本中細(xì)胞數(shù)量過多，用生理鹽水或紅細(xì)胞稀釋液稀釋標(biāo)本后計(jì)數(shù)。
2、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：可采用直接計(jì)數(shù)法。如果白細(xì)胞過多，可用白細(xì)胞稀釋液稀釋后計(jì)數(shù)白細(xì)胞。
3、白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：白細(xì)胞直接計(jì)數(shù)后，在高倍鏡下根據(jù)白細(xì)胞形態(tài)和細(xì)胞核的形態(tài)特征進(jìn)行分類計(jì)數(shù)。也可采用Wright染色后，油鏡下分類計(jì)數(shù)。
【參考值】
1、漏出液中的白細(xì)胞數(shù)不超過100×10^6/L， 主要為間皮細(xì)胞及淋巴細(xì)胞。
2、滲出液的白細(xì)胞數(shù)多超過500×10^6/L。
【臨床意義】
①中性粒細(xì)胞為主：多見于急性化膿性感染或結(jié)核性感染早期;②淋巴細(xì)胞為主：見于各種慢性感染結(jié)核性、梅毒性;③嗜酸性粒細(xì)胞增多：常見于過敏性疾病或寄生蟲病 ④腫瘤細(xì)胞：檢出腫瘤細(xì)胞是診斷原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤的重要依據(jù)。
①間皮細(xì)胞：胞漿豐富，呈淡藍(lán)色，含有少數(shù)空泡，核仁較大有1-3個(gè)，均為紫色，核大，位于中心或偏位，細(xì)胞偏大，約15-30um，圓形或橢圓形，在滲出液中形態(tài)可能很不規(guī)則，幼稚型者可能不見核仁，有時(shí)甚至與惡性細(xì)胞難以區(qū)分。②組織細(xì)胞：一般較白細(xì)胞略大，直徑一般不超過16um，細(xì)胞染色較淡，核呈腎形或不規(guī)則形，偏位，核致密，胞漿多呈泡沫狀。見于淤血，惡性腫瘤等。③漿細(xì)胞：胞漿呈泡沫狀藍(lán)色，核呈車輻狀，見于增生性骨髓瘤。
腫瘤標(biāo)志物檢查
1、癌胚抗原(CEA)：是一種分子量較大的糖蛋白，當(dāng)積液中CEA>20ug/L，積液CEA/血清CEA比值>1時(shí)，應(yīng)高度懷疑為癌性積液。
【酶聯(lián)免疫參考值】：3.2±0.77ug/L，>5ug/L為異常。癌性胸、腹腔積液時(shí)CEA多>5ug/L，良性積液時(shí)多<5ug/L
2、甲胎蛋白(AFP)：腹水中AFP檢測(cè)結(jié)果與血清AFP呈正相關(guān)。腹水中AFP>25ug/L時(shí)對(duì)診斷原發(fā)性肝癌是有價(jià)值的。
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