第一節　發熱

　　大綱要求

　　(1)常見原因：感染性、非感染性

　　(2)發生機制

　　(3)臨床表現：發熱的分度、過程與特點、熱型、臨床意義

　　(4)診斷方法與步驟：伴隨癥狀與體征、實驗室檢查

　　一、概 述

　　發熱是指體溫超過正常上限。人體正常體溫范圍隨測量部位不同而不同，腋溫36℃～37℃，口溫36.3℃～37.2℃，肛溫36.5℃～37.7℃。正常人上午體溫較低，下午略高，24小時內波動不超過1℃。女性在月經周期中、排卵后體溫較高。

　　二、常見病因

　　發熱的病因包括感染性和非感染性兩大類，感染性發熱更為常見。

　　(一)感染性發熱

　　各種病原體感染引起的全身性或局灶性感染性疾病均可導致發熱。

　　(二)非感染性發熱

　　包括多種不同的疾病：

　　1.結締組織病 如系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、血管炎、多發性肌炎和皮肌炎、混合性結締組織病、風濕熱、成人still病等。

　　2.惡性腫瘤 包括各種惡性實體瘤(以消化道腫瘤、肝癌、腎癌、前列腺癌等多見)及白血病、惡性淋巴瘤、多發性骨髓瘤等血液系統惡性腫瘤。

　　3.無菌性組織壞死 如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死、大面積燒傷、大手術所致組織損傷、內出血、急性溶血等。

　　4.內分泌疾病 如甲狀腺功能亢進癥(包括甲狀腺危象)、嗜鉻細胞瘤等。

　　5.中樞神經系統疾病 如腦出血、腦外傷、中樞神經系統變性疾病、丘腦病變等。

　　6.物理因素 如中暑、放射線病等。

　　7.其他 如植物神經功能紊亂影響正常體溫調節，可產生功能性發熱，包括感染后發熱和功能性低熱。

　　三、發熱的主要機制

　　發熱的主要機制為： 外致熱原(細菌外毒素、內毒素等)和某些體內產物(抗原抗體復合物、某些類固醇、尿酸結晶等)等發熱激活物作用于機體免疫系統的一些細胞，如單核細胞、巨噬細胞、淋巴細胞等，產生內生性致熱原，主要是一些炎性細胞因子，包括IL-1、腫瘤壞死因子(TNF)、干擾素(IFN)等。這些內生性致熱原作用于下丘腦的體溫調節中樞，使體溫調定點升高。然后機體出現骨骼肌收縮、寒戰，產熱增加，同時皮膚血管收縮，散熱減少，出現發熱。

　　發熱可以增強機體吞噬細胞的活動及肝臟的解毒功能。但嚴重發熱可對器官和組織造成嚴重的損害，可引起脫水和電解質紊亂，可因心率快而誘發或加重心力衰竭，體溫在42℃以上可使一些酶的活力喪失，使大腦皮層產生不可逆的損害，最后導致昏迷，直至死亡。

　　四、發熱的臨床特點

　　1.發熱的誘因、起病緩急、病程、加重或緩解因素急性起病，病程少于兩周者為急性發熱，主要由感染引起;兩周以上體溫超過38℃為長期發熱，常由感染、腫瘤和結締組織病引起，但仍以感染為主要原因;體溫在38℃以內的非生理性發熱，持續1個月以上者，稱為慢性低熱，可見于器質性疾病和功能性低熱。

　　2.熱型 對發熱的診斷和鑒別診斷有幫助。常見的熱型包括：

　　(1)稽留熱：體溫持續在39℃～40℃以上達數天或數周，24小時內波動范圍不超過1℃。見于 傷寒、肺炎球菌肺炎等;

　　(2)弛張熱：體溫在39℃以上，24小時波動范圍達2℃以上，最低體溫高于正常水平。見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結核和化膿性炎癥等;

　　(3)間歇熱：體溫驟升達高峰，持續數小時后，驟降至正常。經過1天或數天后又驟然升高，如此高熱期與無熱期反復交替發作。見于 瘧疾、急性腎盂腎炎等;

　　(4)波狀熱：體溫逐漸升高達39℃或以上，持續數天后逐漸下降至正常，數天后又逐漸上升，如此反復多次。見于布氏桿菌病;

　　(5)回歸熱：體溫驟升達39℃或以上，持續數天后又驟降至正常，數天后又驟升，持續數天后又驟降，如此反復。見于回歸熱、霍奇金淋巴瘤、周期熱等;

　　(6)不規則熱：發熱無明顯規律。見于結核病、風濕熱等。

　　五、診斷方法與步驟

　　1.伴有寒戰 病程中只有一次寒戰，見于肺炎球菌肺炎;病程中反復于發熱前出現寒戰，見于瘧疾、敗血癥、急性膽囊炎、感染性心內膜炎、鉤端螺旋體病和惡性淋巴瘤。

　　2.伴出血現象 見于腎綜合征出血熱、某些血液病(如急性白血病、惡性組織細胞病、急性再生障礙性貧血)、鉤端螺旋體病、炭疽、鼠疫等。

　　3.伴明顯頭痛 見于顱內感染、顱內出血等。

　　4.伴有胸痛 常見于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺膿腫等。也可見于心包炎、心肌炎、急性心肌梗死。

　　5.伴有腹痛 見于各種原因的消化道感染，如急性細菌性痢疾，急性膽囊炎、急性闌尾炎、腸結核、腸系膜淋巴結結核、肝膿腫、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎，以及腹部惡性實體腫瘤和惡性淋巴瘤。

　　6.伴尿痛、尿頻、尿急 見于急、慢性腎盂腎炎、急性膀胱炎、腎結核等。

　　7.伴有明顯肌肉痛 見于多發性肌炎、皮肌炎、旋毛蟲病、軍團菌病、鉤端螺旋體病等。

　　8.伴有皮疹，見于：

　　(1)發疹性傳染病：包括水痘、猩紅熱、麻疹、斑疹傷寒、傷寒、幼兒急疹等。發熱和皮疹出現的時間常常相對固定。

　　(2)非傳染性疾病：常見于風濕熱、藥物熱、系統性紅斑狼瘡、敗血癥等。

　　9.伴有黃疸 常見于 病毒性肝炎、惡性組織細胞病、膽囊炎、化膿性膽管炎、鉤端螺旋體病、敗血癥和其他嚴重感染、急性溶血等。

　　經典例題：體溫在39℃以上，24小時內波動 <1℃，這種熱型為

　　A.弛張熱��

　　B.間歇熱��

　　C.稽留熱��

　　D.波狀熱��

　　E.不規則熱

　　[答疑編號500707010101]

　　『正確答案』C