第八節　惡心與嘔吐

　　大綱要求：

　　(1)發生機制

　　(2)常見病因與臨床特點

　　(3)伴隨癥狀和意義

　　惡心是一種可以引起嘔吐沖動的胃內不適感，緊迫欲嘔吐的感覺，并伴有迷走神經興奮的癥狀，如皮膚蒼白、流涎、出汗、血壓降低及心動過緩等。嘔吐是通過胃強力收縮迫使胃內容物(可含小腸內容物)經口排出的病理生理反射。從某種意義上說嘔吐是機體的一種保護性作用，它可把對機體有害的物質排出體外，但實際上很多嘔吐并非攝入有害物質引起，而且頻繁和劇烈的嘔吐，可引起失水、電解質紊亂和營養障礙，對機體實為不利。

　　一、發生機制

　　嘔吐是一個復雜的反射動作，其過程可分三個階段，即惡心、干嘔與嘔吐。惡心時胃張力和蠕動減弱，十二指腸張力增強，可伴有或不伴有十二指腸液反流;干嘔時胃上部放松而胃竇部短暫收縮;嘔吐時胃竇部持續收縮，下食管括約肌松弛，腹肌收縮，膈肌下降，腹壓增加，迫使胃內容物急速而猛烈地從胃反流，經食管、口腔而排出體外。嘔吐與反食不同，后者系指無惡心與嘔吐的協調動作而使胃內容物一口一口地反流到口腔，若再經咀嚼而下咽者則為反芻。

　　目前認為中樞神經系統有兩個區域與嘔吐反射密切相關。一是神經反射中樞——嘔吐中樞(vomiting center)，位于延髓外側網狀結構的背部;一是化學感受器觸發(chemoreceptor trigger zone)，位于延髓第四腦室的底面。前者直接支配嘔吐的動作，它接受來自消化道、大腦皮質、內耳前庭、冠狀動脈以及化學感受器觸發帶的傳入沖動。后者不能直接支配嘔吐的實際動作，但能接受各種外來的化學物質或藥物(如洋地黃、吐根素等)與內生代謝產物如(如感染、酮中毒、尿毒癥等)的刺激，并由此發出神經沖動，傳到嘔吐反射中樞，引起嘔吐。由中樞神經系統化學感受器觸發區的刺激引起嘔吐中樞興奮而發生嘔吐，稱中樞性嘔吐。由內臟末梢神經傳來的沖動刺激嘔吐中樞引起的嘔吐，稱為反射性嘔吐。

　　各種沖動刺激嘔吐中樞，達到一定強度(即閾值)，再由嘔吐中樞發出沖動通過支配咽、喉部的迷走神經，支配食管及胃的內臟神經，支配膈肌的膈神經，支配肋間肌及腹肌的脊神經，與肌肉的協調反射動作，完成嘔吐的全過程。

　　二、常見病因和臨床特點

　　(一)中樞性嘔吐

　　1.顱壓增高 腦水腫、顱內占位病變、腦炎腦膜炎等，均可引起顱壓增高而發生嘔吐。嘔吐呈噴射性而且可相當嚴重。多不伴有惡心、但有劇烈頭痛。嘔吐與飲食無關。亦可伴有不同程度的意識障礙。

　　2.化學感受器觸發區受刺激 這種嘔吐常伴有明顯的惡心。此見于代謝障礙如酮中毒、代謝性酸中毒、低血鈉、低血氯、尿毒癥。內分泌系統疾病，如甲狀腺危象、腎上腺危象、早期妊娠。藥物作用于此區亦可產生惡心、嘔吐。

　　3.腦血管運動障礙 如偏頭痛可發生嚴重的惡心、嘔吐。

　　4.第Ⅷ顱神經疾病 臨床常見者如美尼爾(Ménière)綜合征、迷路炎、暈車、暈船等，多伴有眩暈，嘔吐較重，亦可為噴射性。小腦后下動脈血栓形成，基底動脈供血不全若累及前庭神經核時，均可發生眩暈及嘔吐。

　　5.神經性嘔吐 其特點為病程較久，多見于青年女性，反復發作，飯后發生多次小量嘔吐，吐物為食物，常不伴有惡心，嘔吐不費力，多有神經官能癥癥狀，嘔吐的發生或加重與精神及情緒因素有關。雖有較頻繁的嘔吐但體重無明顯的改變。

　　(二)反射性嘔吐

　　1.腹部器官疾病

　　(1)胃及十二指腸疾病：急性胃炎可引起明顯的惡心、嘔吐，同時有上腹痛或不適，嘔吐后腹痛可緩解。如同時有腹瀉則稱為急性胃腸炎。慢性胃炎惡心多見，雖可有嘔吐但不重。幽門梗阻時，嘔吐重，嘔吐物量大，有隔夜食物及酸臭味，不混有膽汁。

　　(2)腸道疾病：急性腸炎、急性闌尾炎，皆可引起輕度的惡心、嘔吐，急性闌尾炎最早癥狀為上腹痛、惡心、嘔吐，很易與急性胃炎相混。小腸梗阻可發生嚴重惡心、嘔吐，若梗阻的部位在小腸上部，嘔吐發生早而且嘔吐物量大并混有膽汁。梗阻在小腸下部，因部分腸內容物已在小腸上端吸收，故嘔吐物量小但可有糞臭。

　　(3)膽道疾病：急、慢性膽囊炎，膽石癥，皆可引起惡心、嘔吐，但不嚴重。有明顯的右上腹痛，并可發生黃疸及發冷、發熱。

　　(4)肝臟疾病：肝炎、肝硬化，惡心、嘔吐可為一頑固的癥狀，同時可伴有黃疸。

　　(5)胰腺疾病：急性胰腺炎時，可發生嚴重的惡心、嘔吐，同時有嚴重上腹痛。可有發熱、黃疸及休克現象。

　　(6)腹膜疾病：急性腹膜炎時，可出現較重的惡心、嘔吐，并有嚴重的全腹痛。

　　(7)尿路結石：腎絞痛發作時，可有惡心嘔吐。

　　(8)婦科疾病：宮外孕破裂、卵巢囊腫蒂扭轉，可發生惡心、嘔吐，但主要為腹痛。

　　2.胸部器官疾病 如急性下壁心肌梗死和右心功能不全可引起惡心、嘔吐，且有時較頑固。

　　3.頭部器官疾病 如閉角型青光眼，由于眼壓突然升高，經三叉神經的反射作用引起惡心，嘔吐。

　　三、伴隨癥狀及診斷意義

　　1.伴腹瀉者多見于急性胃腸炎或細菌性食物中毒、霍亂、副霍亂和各種原因的急性中毒。

　　2.嘔吐大量隔宿食物，且常在晚間發生，提示有幽門梗阻、胃潴留或十二指腸淤滯。

　　3.嘔吐物多且有糞臭者可見于腸梗阻。

　　4.伴右上腹痛及發熱、寒戰或者黃疸者應考慮膽囊炎或膽石癥。

　　5.嘔吐后上腹痛緩解常見于潰瘍病。

　　6.伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內高壓癥或青光眼。

　　7.伴眩暈、眼球震顫者，見于前庭器官疾病。

　　8.正在應用某些藥物如抗菌藥物與抗癌藥物等，則嘔吐可能與藥物副作用有關。

　　9.已婚育齡婦女伴停經，且嘔吐在早晨者應注意早孕。

　　10.有腎功能不全、糖尿病、電解質紊亂、重癥甲亢等病史，嘔吐伴有明顯的惡心者，應考慮尿毒癥、酮中毒、低鈉、低氯、甲亢危象。