第十節(jié)　腹　瀉

　　大綱要求：

　　常見病因(2)發(fā)生機制(3)臨床表現(xiàn)(4)診斷方法、步驟

　　腹瀉是指排便次數(shù)增多、排糞量增加、糞質(zhì)稀薄。腹瀉持續(xù)3周以上者為慢性腹瀉。

　　一、病因

　　1.腸道感染性疾病 如細菌、阿米巴、血吸蟲、真菌、病毒等。

　　2.腸道腫瘤 如來源于上皮或間質(zhì)的良、惡性腫瘤。

　　3.小腸吸收不良 原發(fā)性、繼發(fā)性。

　　4.非感染性腸道炎癥 主要有炎癥性腸病、放射性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、憩室炎、尿毒癥性胃腸炎。

　　5.功能性腹瀉 因腸運動紊亂引起，如腸易激綜合征、甲狀腺功能亢進癥。

　　6.藥物源性腹瀉 應(yīng)用瀉藥、部分抗生素、降壓藥等。

　　二、發(fā)生機制和臨床特點

　　腹瀉發(fā)生機制有4種：①滲透性：腸腔內(nèi)有大量不被吸收的具滲透活性的溶質(zhì)致腹瀉;②分泌性：多種病因致腸內(nèi)電解質(zhì)過度分泌;③滲出性：黏膜大量滲出病理性滲出物;④胃腸運動功能異常。臨床上上述機制可能共同發(fā)揮作用。

　　(一)滲透性腹瀉

　　對糖酶缺乏導(dǎo)致糖類吸收不良是臨床上此型腹瀉的主要病因，可因先天性乳糖酶缺乏引起乳糖不耐受性腹瀉，也可因疾病引起小腸粘膜萎縮和刷狀緣病變繼發(fā)，雙糖類小分子糖不被吸收，腸腔滲透梯度形成而致腹瀉。外源性瀉藥等藥物亦可引起滲透性腹瀉。

　　滲透性腹瀉特點：①禁食48小時后腹瀉減輕或停止;②血漿-糞便溶質(zhì)差(血漿滲透壓-2×糞[Na+]+糞[K+])擴大，常大于100mmol/L H20。

　　(二)分泌性腹瀉

　　1.細菌腸毒素 通常只促進腸上皮細胞主動分泌，并不引起腸黏膜組織的明顯損傷，其作用不依賴于細菌的存在。見于急性食物中毒或腸道感染，最典型的例子是霍亂。

　　2.內(nèi)源性促分泌物

　　3.導(dǎo)瀉物 如膽酸、脂肪酸在發(fā)生重吸收障礙或過量分泌時刺激結(jié)腸分泌，常見如短腸綜合征、胰腺/小腸病變。其他如結(jié)腸腺瘤、腸道淋巴引流障礙、先天性氯化物腹瀉、先天性鈉腹瀉。

　　分泌性腹瀉特點：每日大便量超過1L，水瀉無膿血;血漿-糞溶質(zhì)差小于50mmol/L H2O;糞pH偏中/堿性;禁食48小時后腹瀉持續(xù)存在，量大于500ml/d。

　　(三)滲出性腹瀉

　　主要是炎癥滲出。其他如腸分泌增加、吸收不良及運動加速等生理過程也發(fā)揮很大作用。

　　1.感染性 最常見炎癥性腸病，呈膿血便伴發(fā)熱、營養(yǎng)不良等。

　　2.非感染性 如腫瘤、免疫、理化或血管因素所致。腫瘤壞死或繼發(fā)感染;放射線損傷;變態(tài)免疫反應(yīng)，如嗜酸細胞性胃腸炎;維生素缺乏;滲出性腹瀉特點：糞便混有滲出液和膿血。

　　(四)胃腸運動功能異常性腹瀉

　　以下原因可使腸道運動加速：促動力性激素或介質(zhì);腸腔內(nèi)容量增大，可致反射性刺激;腸神經(jīng)病。此類型常見疾病有腸易激綜合征、甲狀腺功能亢進癥等。

　　運動異常性腹瀉特點是：糞便稀爛不含滲出物，伴腸鳴亢進。應(yīng)首先排除其他類型腹瀉。

　　三、診斷方法及步驟

　　(一)病史及臨床表現(xiàn)

　　1.一般資料 年齡、性別、籍貫、職業(yè)等一般資料。注意詢問接觸史、服藥史、過敏史、飲食習(xí)慣，家庭史、旅行情況、腹部手術(shù)和放射治療史、性活動史。

　　2.起病及病程 起病急伴發(fā)熱可能是腸道感染。結(jié)腸癌引起的腹瀉很少超過2年。

　　3.排便情況、糞便外觀與腹痛性質(zhì) 直腸病變示便急、頻繁伴里急后重，糞便量少混有膿血;小腸病變腹瀉次數(shù)少但糞便量大，臍周痛伴腸鳴音亢進;腸結(jié)核有腹瀉與便秘交替現(xiàn)象;如每日大便量大于5L，呈米湯樣，應(yīng)考慮霍亂或內(nèi)分泌腫瘤。

　　4.伴隨癥狀 腸易激綜合征常伴情緒改變、頭暈、失眠等;腹瀉伴嚴(yán)重消化性潰瘍應(yīng)考慮除外Zollinger-Elllson綜合征。

　　5.體征

　　(1)腹部：腹塊、壓痛、腸鳴音、肛門指檢。

　　(2)全身狀況：生命體征、營養(yǎng)狀況、貧血、淋巴結(jié)等。

　　(3)皮膚：黃疸、潮紅、白斑、出血等。

　　(4)突眼征、口炎。

　　(5)其他系統(tǒng)體征。

　　(二)實驗室檢查

　　1.糞便檢查 外觀、隱血、鏡檢、糞脂定性定量、涂片染色或便培養(yǎng)、糞便電解質(zhì)量、滲透壓、血漿-糞便溶質(zhì)差、糞便pH。

　　2.血液 血紅蛋白、白細胞及分類、血電解質(zhì)。

　　3.小腸吸收功能

　　(1)糞脂測定：大便蘇丹染色、脂肪平衡實驗。

　　(2)D-木糖吸收試驗。

　　(3)Schilling試驗。

　　(4)胰功能試驗。

　　(5)呼氣試驗：包括氫呼吸及14C-甘氨酸呼氣試驗。

　　(6)乳糖耐受試驗：給50g乳糖后測2小時血糖，乳糖酶缺乏者血糖升高值低于1.1mmol/L(20mg/dl)。

　　4.血漿激素和介質(zhì)測定 包括血管活性腸肽、促胰液素、5-羥色胺、P物質(zhì)、組胺、前列腺素、降鈣素、甲狀腺素。

　　5.B超。

　　6.X線檢查 可選擇腹部平片、X線鋇餐、鋇灌腸、觀察胃腸黏膜形態(tài)、吸收及運動狀態(tài)等。

　　7.內(nèi)鏡檢查 既可觀察黏膜情況，亦可通過活檢或腸腔液體采集培養(yǎng)明確病變。小腸鏡可觀察十二指腸及空腸近端病變并可做活檢。空腸液做需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)、細胞計數(shù)、當(dāng)空腸液cfu(細菌集落單位)大于105/ml時可診斷小腸細菌過度生長。

　　(三)步驟

　　癥狀→結(jié)合病史→實驗室檢查→確診