第十二節　便　血

　　大綱要求：

　　(1)病因

　　(2)不同出血量的病理生理改變

　　(3)臨床表現

　　(4)伴隨癥狀和意義

　　消化道出血，血液由肛門排出稱便血(hematochezia)。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色(柏油便)。少量出血不造成糞便顏色改變，須經隱血試驗才能確定者，稱為隱血便(stool with occult blood)。中華考試網(www.Examw。com)

　　一、常見病因

　　(一)上消化道疾病

　　食管靜脈曲張破裂、消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管及胃癌等。

　　(二)小腸疾病

　　腸結核病、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血管畸形、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等。

　　(三)結直腸疾病

　　急性細菌性痢疾、阿米巴性痢疾、腸結核、潰瘍性結腸炎、Crohn病、結腸息肉及息肉病、結腸癌、缺血性結腸炎、抗菌藥物相關性腸炎、憩室炎、放射性腸炎、白塞病、直腸孤立性潰瘍、直腸肛門損傷、痔、肛裂、肛瘺等。

　　(四)感染出血

　　腸傷寒、副傷寒、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、重癥肝炎、敗血癥、血吸蟲病、鉤蟲病等。

　　(五)全身性疾病

　　白血病、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、血友病、遺傳性出血性毛細血管擴張癥、維生素C及維生素K缺乏癥、肝臟疾病等。

　　二、不同程度出血的病理生理改變

　　嘔血前常有上腹不適及惡心，隨后嘔吐出血性胃內容物。嘔出血液的顏色，視其出血量的多少及在胃內停留時間的久暫而不同。出血量多且在胃內停留時間短，則血色鮮紅或混有凝血塊，或為暗紅色;當出血量較少或在胃內停留時間長，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化血紅蛋白(hemaitin)，嘔吐物可呈咖啡渣樣棕褐色。嘔血的同時因部分血液經腸道排出體外，可形成黑便(melena)。成人消化道出血大于5ml，可出現大便隱血陽性。

　　出血達50～70rnl以上可發生黑便。上消化道短時間內出血達250～300ml，可以引起嘔血。出血量不超過400ml循環血容量的減少可很快被肝脾貯血和組織液所補充，并不引起全身癥狀。出血量超過400ml，小于1000ml時，常表現為頭暈、乏力、出汗、四肢冷、心慌、脈搏快等。若出血量達全身血量的30%～50%(約1500～2500m1)即可出現急性周圍循環衰竭，表現為脈搏頻數微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等。血液學改變，最初可不明顯，隨后由于組織液的滲出及輸液等情況，血液被稀釋，血紅蛋白及紅細胞可逐漸降低，故出血早期不能僅根據血液學的改變來判斷出血量，血紅蛋白測定、紅細胞計數及紅細胞比容只供估計出血量的參考。

　　三、臨床表現

　　便血的顏色、性狀與出血的部位、出血量、出血速度及在腸道停留的時間有關。上消化道或高位小腸出血在腸內停留時間較長，紅細胞破壞后，血紅蛋白中的鐵在腸道內與硫化物結合成硫化鐵，故糞便呈黑色，更由于附有黏液而發亮，類似柏油，故又稱柏油便(tarry stool)。

　　若短時間(4小時內)出血量超過1000ml，則大便可呈暗紅色，易與下消化道出血混淆;低位小腸或右半結腸出血，一般為暗紅色或果醬色。若量少、速度慢，在腸道停留時間較長(超過14小時)時，大便亦呈黑色，注意不要誤診為上消化道出血。左半結腸出血，若量多，則呈鮮紅色;若量少、停留時間長，則呈暗紅色，糞便可全為血液或與糞便混合。

　　血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便前后有鮮血滴出或噴射出者，提示為肛門或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直腸腫瘤引起的出血;阿米巴性痢疾的糞便多為暗紅色果醬樣的膿血便;急性細菌性痢疾為黏液膿性鮮血便;急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水血樣糞便，并有特殊的腥臭味。細致觀察血性糞便的顏色、性狀及氣味等對尋找病因及確立診斷有幫助。少量的消化道出血，無肉眼可見的糞便顏色改變者稱為隱血便，隱血便須用隱血試驗才能確定。可無自覺癥狀或僅有貧血。

　　食用動物血、豬肝等也可使糞便呈黑色，但免疫法查大便隱血為陰性。服用鉍劑、鐵劑、炭粉及中藥等藥物也可使糞便變黑，但一般為灰黑色無光澤，且隱血試驗陰性，可資鑒別。

　　四、伴隨癥狀及意義

　　1.腹痛

　　(1)下腹痛時排血便或膿血便，便后腹痛減輕者，多見于細菌性痢疾、潰瘍性結腸炎、阿米巴性痢疾等疾病。

　　(2)若為老年人，有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化、糖尿病病史，于腹痛后出現便血，應考慮缺血性腸病的可能。

　　(3)慢性反復上腹痛、且呈周期性與節律性，出血后疼痛減輕者，見于消化性潰瘍。

　　(4)上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應考慮肝、膽道出血。

　　(5)腹痛伴便血還見于急性出血壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞。

　　2.里急后重 肛門重墜感，似為排便未凈，排便頻繁，但每次排血便量甚少，且排便后未見輕松，提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、潰瘍性結腸炎及直腸癌等。

　　3.發熱 便血伴發熱常見于傳染性疾病或惡性腫瘤，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、胃癌、結腸癌等。

　　4.全身出血傾向 便血伴皮膚黏膜出血者，可見于急性傳染性疾病及血液疾病，如白血病、血小板減少性紫癜或過敏性紫癜、血友病等。

　　5.皮膚改變 皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與門脈高壓有關。皮膚與黏膜出現成簇的、細小的呈紫紅色或鮮紅色的毛細血管擴張，提示便血可能由遺傳性出血性毛細血管擴張癥所致。

　　6.腹部腫塊、便血伴腹部腫塊 應考慮結腸癌、腸結核、腸套疊、Crohn病及小腸良、惡性腫瘤等。