第十四節(jié)　腹　水

　　大綱要求：

　　(1)常見病因

　　(2)發(fā)生機(jī)制

　　(3)診斷方法、步驟

　　(4)常見疾病的鑒別診斷

　　正常腹腔內(nèi)僅有少量液體，一般不超過(guò)200ml。腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內(nèi)液體積聚過(guò)多。引起腹水的病因較多，臨床上最常見的原因是肝硬化、結(jié)核性腹膜炎、腫瘤。一般腹水達(dá)1000～1500ml才能叩出移動(dòng)性濁音。

　　一、常見病因

　　1.心血管疾病：如充血性心衰、縮窄性心包炎。

　　2.肝臟及門脈系統(tǒng)疾病：肝硬化、肝癌、門靜脈血栓形成。

　　3.腎臟疾病：腎小球腎炎、腎病綜合征。

　　4.腹膜疾病：結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移。

　　5.營(yíng)養(yǎng)不良：低蛋白血癥、維生素B1缺乏。

　　6.淋巴系統(tǒng)疾病：絲蟲病、腹腔淋巴瘤、胸導(dǎo)管或乳糜池梗阻。

　　7.女性生殖系統(tǒng)疾病：宮外孕破裂、女性生殖系腫瘤。

　　8.腹腔臟器穿孔或破裂：胃腸穿孔、肝脾破裂。

　　9.其他：甲狀腺功能減低。

　　發(fā)生機(jī)制：漏出液為非炎性積液，常見于肝硬化、腎病綜合征、重度營(yíng)養(yǎng)不良、慢性心力衰竭等。滲出液為炎性積液，多由于細(xì)菌感染引起，如化膿性及結(jié)核性腹膜炎等。也可見于非感染性原因，如外傷、化學(xué)性刺激(膽汁、胰液等)。此外尚可見于惡性腫瘤。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　腹水量較少者，臨床癥狀和體征可不明顯;大量腹水時(shí)可出現(xiàn)腹脹，壓迫膈肌時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難。查體發(fā)現(xiàn)腹部膨隆、臍平甚至臍突出，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。應(yīng)注意與胃腸脹氣及巨大卵巢囊腫等鑒別。

　　三、腹水檢查

　　(一)常規(guī)檢查

　　1.顏色：漏出液多為淡黃色;滲出液常呈深黃色。血性腹水多見于惡性腫瘤、結(jié)核病急性期等。

　　2.透明度：漏出液多透明;滲出液呈不同程度的混濁。

　　3.比重：漏出液比重多低于1.018;滲出液比重多高于1.018。

　　4.凝固性：漏出液一般不凝固;滲出液易于凝固。

　　5.pH：結(jié)核性腹水pH常<7.30;急性胰腺炎所致腹水的pH>7.30;若pH>7.40，應(yīng)考慮惡性腹水。

　　6.細(xì)胞計(jì)數(shù)：漏出液的細(xì)胞數(shù)較少，常低于100×106/L,滲出液細(xì)胞較多，常高于500×106/L;血性腹水時(shí)，紅細(xì)胞數(shù)高達(dá)5×1010/L以上。

　　7.細(xì)胞分類：中性粒細(xì)胞為主多提示急性炎癥;淋巴細(xì)胞為主多為結(jié)核性或惡性腹水;寄生蟲感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞增多;血性腹水多有結(jié)核或惡性腫瘤所致。

　　(二)生化檢查

　　1.粘蛋白定性試驗(yàn) 漏出液多為陰性;滲出液多為陽(yáng)性。

　　2.蛋白定量試驗(yàn)漏出液蛋白總量多在25g/L以下，以白蛋白為主;滲出液蛋白總量多在30g/L以上。血清白蛋白與同日內(nèi)測(cè)得的腹水白蛋白之間的差值(SAAG)，是診斷門脈高壓性腹水的最佳指標(biāo)。SAAG≥11g/L提示門脈高壓性腹水，SAAG<11g/L則為非門脈高壓性腹水。

　　3.葡萄糖測(cè)定：漏出液中葡萄糖含量與血糖近似;滲出液中葡萄糖減少。癌性腹水時(shí)葡萄糖含量可與血糖相似，但癌細(xì)胞有廣泛腹膜轉(zhuǎn)移時(shí)，糖含量可減少。

　　4.類脂測(cè)定：乳糜性腹水呈乳狀混濁。蘇丹Ⅲ染色成紅色。甘油三酯含量較高(>4.25mmol/L)，但膽固醇含量不高。