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　　開放性骨折處理

　　開放性骨折即骨折部位皮膚或黏膜破裂，骨折與外界相通。開放性骨折的最大危險是由于創口被污染，大量細菌侵入，并在局部迅速繁殖，導致骨感染。開放性骨折按軟組織損傷的程度可分為三度：

　�、倨つw被骨折端自內向外刺破，軟組織損傷輕;

　　②皮膚破裂或壓碎，皮下組織與肌肉有中等度損傷;

　�、蹚V泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴重損傷，常合并血管神經損傷。

　　開放性骨折的處理原則是及時正確地處理創口，盡可能地防止感染，力爭將開放性骨折轉化為閉合性骨折。

　　1.清創的時間

　　原則上，清創越早，感染機會越少，治療效果越好。一般認為在傷后6～8小時內清創，創口絕大多數能一期愈合。應盡可能爭取在此段時間內進行。冬天氣溫低，清創時間可適當延長。

　　2.清創的要點

　　開放性骨折的清創術包括清創、骨折復位和軟組織修復以及傷口閉合。

　　(1)清創：即將污染的創口，經過清洗、消毒，然后切除創緣、清除異物，切除壞死和失去活力的組織，使之變成清潔的創口。

　　1)清洗：無菌敷料覆蓋創口，用無菌刷及肥皂液刷洗患肢2～3次，范圍包括創口上、下關節，刷洗后用無菌生理鹽水沖洗，創口內部一般不刷洗，如污染嚴重，可用無菌紗布輕柔清洗，再用生理鹽水沖洗。然后可用0.1%活力碘(聚吡咯酮碘)沖洗創口或用紗布浸濕0.1%活力碘敷于創口，再用生理鹽水沖洗。常規消毒鋪巾后行清創術。

　　2)切除創緣皮膚1～2mm，皮膚挫傷者應切除失去活力的皮膚。由淺至深清除異物，切除污染和失去活力的皮下組織、筋膜、肌肉。對于肌腱、神經和血管，應在盡量切除其污染部分的情況下，保留組織的完整性，以便于修復。清創應徹底，不留死角。

　　3)關節韌帶和關節囊嚴重挫傷者，應予切除。若僅污染，則應在徹底切除污染物的情況下，盡量予以保留，對關節的穩定和以后的功能恢復十分重要。

　　4)骨外膜應盡量保留，以保證骨愈合。

　　5)骨折端的處理：既要徹底清理干凈，又要盡量保持骨的完整性。粉碎性骨折的骨片應仔細加以處理。游離的小骨片可以去除，與周圍組織尚有聯系的小骨片應予保留，并予復位。

　　大塊的骨片，即使已完全游離也不能摘除，以免造成骨缺損，導致骨不連接。應將其用0.I%活力碘浸泡5分鐘，然后用生理鹽水沖洗后，重新放回原骨折處，以保持骨的連續性。

　　6)再次清洗：徹底清創后，用無菌生理鹽水再次沖洗創口及其周圍2～3次。然后用0.1%活力碘浸泡或濕敷創口3～5分鐘。若創口污染較重，可加用3%過氧化氫溶液清洗，然后用生理鹽水沖洗，以減少厭氧菌感染的機會。再次清洗后應更換手套、敷單及手術器械再繼續手術。

　　(2)組織修復

　　1)骨折固定：清創后。應在直視下將骨折復位，并根據骨折的類型選擇適當的內固定方法將骨折固定。固定方法應以最簡單、最快捷為宜。第三度開放性骨折及第二度開放性骨折，清創時間超過傷后6～8小時者，不宜應用內固定，可選用外固定器固定，否則易導致感染。

　　2)重要軟組織修復：肌腱、神經、血管等重要組織損傷，應爭取在清創時采用合適的方法予以修復。

　　3)創口引流：引流管置于刨口內最深處，從正常皮膚處穿出體外，并接一負壓引流瓶，于24～48小時后拔除。

　　(3)閉合創口：完全閉合創口，爭取一期愈合。是達到將開放性骨折轉化為閉合性骨折的關鍵，也是清創術爭取達到的主要目的。

　　清創過程完成后，根據傷情選擇適當的固定方法固定患肢。應使用抗生素預防感染，并應用破傷風抗毒素。閉合創口的常用方法有：①直接縫合;②減張縫合和植皮術;③延遲閉合;④皮瓣移植。 來

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