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　　異常分娩

　　【例題】23歲，初產婦，身高160cm，孕40周，規律宮縮12小時，陰道檢查：宮口開大5cm，先露=0，大囟在3點，小囟在9點，矢狀縫向后靠近骶岬，盆腔后部空虛，診斷為

　　A.左枕橫位，后不均傾

　　B.右枕橫位，后不均傾

　　C.右枕橫位，前不均傾

　　D.左枕橫位，前不均傾

　　E.右枕橫位，均傾入盆

　　參考答案：C

　　【例題】(1～2共用題干題)

　　產婦，31歲。宮口已開全，陰道檢查胎頭矢狀縫與骨盆橫徑一致，小囟門在3點，大囟門在9點。

　　(1)屬于哪種胎位

　　A.LOT

　　B.ROT

　　C.LOA

　　D.ROA

　　E.LOP

　　參考答案：A

　　(2)胎頭向哪個方向轉動才能娩出

　　A.順時針轉90度

　　B.逆時針轉90度

　　C.逆時針轉45度

　　D.順時針轉45度

　　E.不需轉動

　　參考答案：B

　　【例題】關于臨產后胎頭呈前不均傾位的處理，下列哪項是恰當的

　　A.發現前不均傾位首先加強宮縮

　　B.人工破膜

　　C.等待產程自然進展，第二產程助產

　　D.不論胎兒大小均可試產

　　E.剖宮產

　　參考答案：E

　　『解題思路』一旦確診為前不均傾位，除個別胎兒極小、宮縮強、骨盆寬大可給予短時間試產外，均應盡快以剖宮產結束分娩。

　　【例題】初產婦，孕40周，規律陣痛9小時，向下屏氣已2小時。陰道檢查：宮口開全，矢狀縫在左斜徑上，小囟門在5點處，S=+1，胎心率158/分，規則，宮縮20秒，間歇5～6分鐘，最理想的處理是

　　A.靜滴催產素

　　B.胎頭吸引器轉胎位及牽引術

　　C.剖宮產

　　D.手法轉胎頭至正枕后位，產鉗助產

　　E.安定10mg靜注

　　參考答案：C

　　【案例分析題】

　　初孕婦，26歲，38周妊娠，見紅伴不規律宮縮2天，查血壓130/80mmHg，宮高36cm，腹圍106cm，胎心150次/分，宮縮持續20～30秒，間隔6～8分鐘，給予鎮靜劑宮縮仍存在，肛查宮口未開。

　　「印象」先兆臨產2天、足月臨產;

　　宮高、腹圍大——雙胎?羊水過多?巨大兒?

　　(1)本例正確的診斷是

　　A.38周妊娠臨產(正確，宮縮規律，鎮靜劑不可抑制)

　　B.胎兒窘迫(錯，不成立)

　　C.繼發性宮縮乏力(錯，不成立)

　　D.先兆臨產(錯，2天前先兆臨產，現已經臨產)

　　E.活躍期延長(錯，證據不足)

　　F.胎盤早剝(錯，證據不足)

　　參考答案：A

　　(2)產婦入院后給予哌替啶50mg肌注，休息2小時后宮縮好轉，宮縮持續40秒，間隔2～3分鐘，胎心140次/分，先露-1，宮口開大2cm，血壓130/88mmHg。此時處理不當的是

　　A.隨意體位(正確，第一產程、胎膜未破、先露已入盆，可隨意體位)

　　B.每隔1小時聽胎心 (正確，潛伏期1～2小時聽一次胎心)

　　C.檢查有無頭盆不稱(正確)

　　D.鼓勵進食，增加能量(正確，常規檢查)

　　E.靜滴縮宮素加速產程(錯，宮縮現在正常，沒有給縮宮素的指征)

　　F.陰道放置地諾前列酮栓引產(錯，無指征)

　　參考答案：EF

　　(3)臨產17小時，宮縮減弱變稀疏，胎心156次/分，肛查宮口開大4cm，先露為+1，血壓120/90mmHg，尿蛋白(-)，無自覺癥狀。此時正確診斷應是

　　A.胎兒窘迫(錯，“胎心156次/分”)

　　B.原發性子宮收縮乏力(錯，宮縮先好后差，為繼發性)

　　C.潛伏期延長(錯，沒超過20小時)

　　D.活躍期延長(錯，剛剛進活躍期)

　　E.繼發性子宮收縮乏力(正確，“宮縮減弱變稀疏”)

　　F.妊娠期高血壓疾病(錯，無血壓升高、尿蛋白陽性)

　　參考答案：E

　　(4)根據上述病情，此時不恰當的處理是

　　A.間斷吸氧(正確，產程延長，給產婦吸氧可改善胎兒宮內狀態)

　　B.左側臥位(正確)

　　C.立即剖宮產終止妊娠(錯誤，無胎兒窘迫)

　　D.持續監測胎心變化(正確，必須的!)

　　E.陰道檢查了解頭盆關系(正確，找原因!)

　　F.根據檢查結果選擇加強宮縮的方法(永遠正確的說法)

　　參考答案：C

　　(5)臨產已20小時再檢查，宮縮45秒，間隔3分鐘，胎心監護顯示胎心168次/分，頻繁出現晚期減速，羊水黃綠色，血壓144/90mmHg，陰道檢查宮口開全，S+3，并見到撥露。此時的緊急處理是

　　A.降壓藥物(錯誤)

　　B.靜滴縮宮素加速產程進展

　　(正確，產程中急性胎兒窘迫，應立即結束分娩，怎么快怎么來。“宮口開全，S+3”提示增強宮縮、產鉗助產最快!)

　　C.靜滴硫酸鎂(錯誤)

　　D.會陰側切，陰道助產 (正確，“上邊推、下邊拉!”)

　　E.立即行剖宮產術 (錯誤，此時陰道分娩最快)

　　F.不宜用胎頭吸引術助產(錯誤，必要時可以用)

　　參考答案：BD

　　(6)該病例選擇產鉗助產，其適應證是

　　A.宮縮乏力，第二產程延長

　　B.妊娠合并心臟病、高血壓等，需要縮短第二產程，減輕分娩負擔

　　C.瘢痕子宮

　　D.胎兒窘迫，需短時間結束分娩(怎么快，怎么來!)

　　E.持續性枕橫位、枕后位

　　F.頭盆不稱

　　參考答案：D

　　(7)該病例擬行產鉗助產術，已具備的條件不包括

　　A.無明顯頭盆不撐

　　B.頭先露

　　C.宮口開全

　　D.胎膜已破

　　E.胎頭骨質部已達+3或以下

　　F.枕前位 (錯誤，無關選項)

　　參考答案：F

　　(8)該病例行產鉗助產術后，應注意檢查或預防的并發癥是

　　A.產褥感染

　　B.顱骨骨折

　　C.頭皮血腫

　　D.新生兒缺氧缺血性腦病(跟助產沒有直接關系)

　　E.會陰裂傷程度

　　F.宮頸裂傷程度

　　參考答案：ABCEF

　　(9)結合該病例，試問產鉗助產的操作步驟，正確的是

　　A.術前檢查器械，術前導尿，陰道檢查了解骨盆情況、胎方位、先露高低、宮口擴張情況，調整宮縮

　　B.行會陰神經阻滯麻醉，會陰側斜切開

　　C.放置左葉、右葉產鉗，沿胎頭方向滑行

　　D.合攏鉗扣，輕輕牽拉，確保產鉗無滑脫

　　E.于宮縮時緩慢向外、向下牽拉，當枕部位于恥骨聯合下方時，向上緩慢牽引，胎頭枕部娩出后松開鉗扣，取出產鉗，娩出胎兒。

　　參考答案：ABCDE

　　【案例分析題】

　　初產婦，39周妊娠，規律宮縮2小時入院，估計胎兒體重3500g，查宮底劍下1指，左枕前位，胎心好，宮縮強，胎頭跨恥征可疑陽性。

　　「印象」足月妊娠臨產、可疑頭盆不稱(產道問題)

　　(1)下一步應重點強調哪些體格檢查以判斷是否可經陰道分娩

　　A.心電圖

　　B.胎心監護

　　C.骨盆外測量(正確，測骨產道)

　　D.胎兒B超

　　E.陰道檢查(正確，檢查軟產道)

　　F.骨盆內測量(正確，測骨產道)

　　參考答案：CEF

　　(2)此時讓病人取雙腿屈曲半臥位，再次檢查胎頭跨恥征為陰性，提示

　　A.骨盆入口平面狹窄(錯，不隨體位改變)

　　B.中骨盆狹窄(同上)

　　C.出口平面狹窄(同上)

　　D.均小骨盆(同上)

　　E.骨盆傾斜度異常(體位改變了，骨盆傾斜度改變)

　　F.骨盆傾斜度正常

　　參考答案：E

　　(3)骨盆外測量骶恥外徑18cm，腕周徑15cm，髂棘間徑24cm，出口橫徑8.5cm，考慮為

　　A.骨盆入口平面臨界性狹窄(正確，18cm→臨界狹窄;<16cm→絕對狹窄)

　　B.骨盆入口平面相對性狹窄

　　C.骨盆入口平面絕對性狹窄

　　D.扁平骨盆 (正確，入口前后徑窄為扁平骨盆)

　　E.佝僂病性扁平骨盆

　　F.正常骨盆

　　參考答案：AD

　　(4)目前正確處理為

　　A.陰道試產(正確，臨界狹窄、相對狹窄→可試產;絕對狹窄→剖!)

　　B.人工破膜(錯，胎頭未入盆禁止破膜!)

　　C.行剖宮產術終止妊娠(錯，試產2~4h不成功，考慮剖宮產)

　　D.縮宮素靜點(錯，題目提示宮縮強!)

　　E.重復陰道檢查(錯，無意義)

　　F.向患者及家屬溝通(正確)

　　參考答案：AF

　　(5)觀察4小時，產婦腹部檢查，未能觸及胎頭，胎頭已入盆，陰道檢查：宮口開大4cm，行人工破膜，S=0～+1，胎頭矢狀縫位與骨盆入口橫徑一致，靠近骶岬盆腔后半部空虛，宮頸前唇水腫。宮縮規律，強度較前減弱。目前診斷為

　　A.相對頭盆不稱(正確)

　　B.繼發性宮縮乏力(正確，“強度較前減弱”)

　　C.持續性枕橫位(錯，枕橫位是有，“持續性枕橫位”尚不成立)

　　D.活躍期停滯(錯，無證據)

　　E.前不均傾位(正確，“矢狀縫靠近骶岬盆腔后半部空虛”→歪脖子)

　　F.后不均傾位

　　參考答案：ABE

　　(6)下一步的處理措施為

　　A.產婦的髖關節屈曲

　　B.靜滴縮宮素加強宮縮

　　C.產婦取蹲位分娩

　　D.剖宮產分娩(正確，前不均傾位不能經陰道分娩)

　　E.產鉗助產

　　F.手轉胎頭至枕前位

　　參考答案：D

　　(7)該病例剖宮產分娩的手術指征是

　　A.頭盆不稱(正確，梗阻是剖宮產的絕對指征)

　　B.繼發性宮縮乏力(錯，不是剖宮產指征)

　　C.持續性枕橫位(錯，診斷證據不足)

　　D.活躍期停滯(錯，診斷證據不足)

　　E.前不均傾位(正確，一旦診斷成立應剖宮產)

　　F.后不均傾位(錯，診斷不成立)

　　參考答案：AE

　　(8)該病例剖宮產手術中，應注意的事項包括

　　A.胎頭位置較低，取頭時注意膀胱損傷

　　B.切開子宮下段時，應用手抵住胎肩，朝子宮方向推送，使胎頭側屈得到;糾正，防止前臂脫出(正確)

　　C.娩出胎頭時，用手食指鉤住胎兒口，使之轉向前方，以枕后位娩出(正確)

　　D.胎頭前頂骨緊嵌在恥骨聯合后方，需助手陰道內上推胎頭，協助胎頭娩出

　　E.子宮下段縱切口有助于胎兒娩出

　　參考答案：BC

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