四、B

　　1、A.腦血栓形成

　　B.腦栓塞

　　C.椎動脈系統TIA

　　D.蛛網膜下腔出血

　　E.頸動脈系統TIA

　　<1> 、男性，58歲，午休后突感頭暈，右側肢體無力伴不能言語，既往有冠心病、房顫史，頭顱CT示左側內囊低密度影，最可能的診斷為

　　A B C D E

　　<2> 、男性，50歲。下棋時突感頭痛，視物成雙，頸部僵硬，頭顱CT示腦池內高密度影，最可能的診斷為

　　A B C D E

　　<3> 、女性，60歲，昨日突發頭暈，今晚暈癥狀加重，下午言語欠清，復視，右側肢體無力。持續18分鐘癥狀消失，神經系統檢查正常，最可能的診斷為

　　A B C D E

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　智能損害(癡呆)早期表現為記憶障礙，近記憶障礙為主;晚期遠記憶障礙;病理性贅述;流利型失語。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　E智能損害(癡呆)早期表現為記憶障礙，近記憶障礙為主;晚期遠記憶障礙;病理性贅述;流利型失語。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　老年癡呆病人的日常生活能力下降，要盡量選擇簡單舒適衣物、鞋子穿著，避免太多紐扣的衣服，不要選擇系帶鞋子;進食方面應定時進食，最好與他人一起進餐;作息時間和常用物品陳設盡量不要改變，以便于病人記憶，避免造成病人不安;對于病人的異常行為如責備他人偷去東西時，不要過分看重病人的指責，也不要和他們爭執，因為病人未必能接受常理的解釋;對于晚間滋擾他人的行為，應鼓勵病人白天多進行體力活動，以減少白天睡眠;陪伴病人一段時間后，誘導病人重新入睡，不能單純地限制病人夜間活動。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　格林巴利綜合癥臨床一般以感染性疾病后1~3周，突然出現劇烈以神經根疼痛(以腰肩、頸、和下肢為多)，急性進行性對稱性肢體軟癱，主觀感覺障礙，腱反射減弱或消失為主癥。其具體表現為：

　　(1)感覺障礙：一般較輕，多從四肢末端的麻木、針刺感開始。也可有襪套樣感覺減退、過敏或消失，以及自發性疼痛，壓痛以前壁肌角和腓腸肌明顯。偶而可見節段性或傳導束性感覺障礙。

　　(2)運動障礙：四肢和軀干肌癱是本病的最主要癥狀。一般從下肢開始，逐漸波及軀干肌、雙上肢和顱神經，可從一側到另一側。通常在1~2周內病情發展至高峰。癱瘓一般近端較遠端重，肌張力低下。如呼吸、吞咽和發音受累時，可引起自主呼吸麻痹、吞咽和發音困難而危及生命。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　卡馬西平，又名痛驚寧，商品名：得理多。最初只用于治療癲癇，目前被公認為治療三叉神經痛最為有效的首選藥物之一。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　這道題選E

　　腦膜刺激征見于各種腦膜炎、蛛網膜下腔出血、腦脊液壓力增高等。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　本題選E。急性腦梗死，CT檢查6小時以內多正常， 24～48小時后梗死區出現低密度灶。CT出現低密度灶提示患者起病已超過6小時，故不宜溶栓治療。

　　治療：超早期溶栓治療目的是溶解血栓、迅速恢復梗死區血流灌注、減輕神經元損傷。溶栓應在有效的治療時間窗內進行才有可能挽救缺血半暗帶。一般認為，發病3小時內絕大多數患者采用溶栓治療有效;發病3～6小時，大部分溶栓治療可能有效。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　腦膜刺激征的檢查：

　　腦膜刺激征此征見于各種腦膜炎、蛛網膜下腔出血、腦脊液壓力增高等。常見的腦膜刺激征有：

　　1.頸項強直 囑病人仰臥，以手托扶病人枕部作被動屈頸動作，以測試頸肌抵抗力。頸項強直表現為被動屈頸時抵抗力增強，此為伸肌在患病時最易受刺激所致。除見于上述顱內疾患外，當患有頸椎病、頸椎關節炎、頸椎結核、骨折、脫位、肌肉損傷等也可以出現頸項強直。

　　2.Kernig'S sign囑病人仰臥，先將一側髖關節屈成直角，再用手指抬高小腿，正常人可將膝關節伸達135°以上。陽性表現為伸膝受限，并伴有疼痛與屈肌痙攣。

　　3.Brudzinski'S sign囑病人仰臥，下肢自然伸直，醫生一手托病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈;陽性表現為兩側膝關節和髖關節屈曲。

　　自主神經與軀體神經一樣也分中樞與周圍兩部分，也有傳入與傳出神經纖維。周圍自主神經可分為交感與副交感兩個系統，通過神經介質與特定受體結合而發揮作用。自主神經的主要功能是調節內臟、血管與腺體等活動，故又稱內臟神經。大部分內臟接受交感和副交感神經纖維的雙重支配，它們之間的作用雖是相互拮抗的，但在大腦皮質的調節下，可協調整個機體內、外環境的平衡。近年來臨床上對自主神經功能與機體疾患的關系及其晝夜節律變化與急性事件發作問的聯系較過去更加重視。

　　9、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　感染以單純皰疹病毒最常見，此外還有流行性乙型腦炎病毒、HIV、柯薩奇病毒、埃可病毒、狂犬病毒和巨細胞病毒。

　　10、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　此類疾病根據臨床癥狀和病理解剖分為以下幾組：

　　1、姿勢和運動異常綜合征，如帕金森病，多系統萎縮

　　2、進行性癡呆綜合征，如阿爾茨海默病，額顳葉癡呆

　　3、進行性癡呆伴其他神經性異常，如Huntington舞蹈病，皮質基底節變性

　　4、進行性共濟失調綜合征，如脊髓小腦共濟失調

　　5、緩慢進展的肌無力和肌萎縮綜合征，如運動神經元病

　　6、感覺和運動障礙，如遺傳性運動感覺神經病(CMT)

　　7、進行性失明或眼外肌麻痹，如遺傳性視神經病

　　8、以神經感覺性耳聾為特點的綜合征，如遺傳性聽力喪失伴神經系統萎縮

　　11、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　神經變性病(Neurodegenerative Diseases) 是指由于神經元變性、凋亡所導致的神經系統退行性疾病。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　根據本題的口角歪斜、額紋淺、Bell征陽性等特征性表現考慮為面神經炎，其治療應用糖皮質激素，可減輕神經水腫，減少神經受壓，改善局部循環的作用。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　�、俅蟀l作，又稱全身性發作，半數有先兆，如頭昏、精神錯亂、上腹部不適、視聽和嗅覺障礙。發作時(痙攣發作期) ，有些病人先發出尖銳叫聲，后既有意識喪失而跌倒，有全身肌肉強直、呼吸停頓，頭眼可偏向一側，數秒鐘后 有陣攣性抽搐，抽搐逐漸加重，歷時數使秒鐘，陣攣期呼吸恢復，口吐白沫(如舌被咬破出現血沫)。部分病人有 大小便失禁、抽搐后全身松弛或進入昏睡(昏睡期)，此后意識逐漸恢復。

　�、谛“l作，可短暫(2~15秒)意識障礙或喪失，而無全身痙攣現象。每日可有多次發作，有時可有節律性眨眼、 低頭、兩眼直視、上肢抽動。

　�、劬襁\動性發作，可表現為發作突然，意識模糊，有不規則及不協調動作(如吮吸、咀嚼、尋找、叫喊、奔跑、 掙扎等)。病人的舉動無動機、無目標、盲目而有沖動性，發作持續數小時，有時長達數天。病人對發作經過毫無 記憶。

　�、芫窒扌园l作，一般見于大腦皮層有器質性損害的病人表現為一側口角、手指或足趾的發作性抽動或感覺異常， 可擴散至身體一側。當發作累及身體兩側，則可表現為大發作。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　本題選D。

　　原發性癲癇也叫特發性癲癇，無器質性病變并具有遺傳傾向的癲癇。

　　繼發性癲癇或癥狀性癲癇;也叫有明確病因和腦器質性病變的癲癇。

　　教材中有如下描述：癲癇的分類非常復雜(2001年公布的國際癲癇分類約52種。)

　　腦電圖和發作的最初癥狀提示發作起于一側、沒有意識喪失稱為部分發作。

　　起于雙側、伴意識喪失稱為全身性發作。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　癲癇全面-強直陣攣發作，也叫大發作，是全身性發作中最常見的發作類型，以嬰兒和少年最為常見，臨床上以意識喪失及先強直后陣攣發作形式為特點。可由光、聲刺激誘發，過度勞累、激動、饑餓、過飽、上感等因素可加重發作。典型的發作過程可以分為以下幾個階段： ①先兆期：發生率約為45%，癥狀為上腹部不適，情緒不穩，感覺異常以及一些難于描述的感覺。②強直期：患者突然喪失意識，跌倒在地，全身肌肉強直性收縮，頭向后仰，雙眼上翻，雙上肢屈曲強直，雙下肢伸性強直，口部先張開，然后閉合，喉肌痙攣，約持續10～20秒。強直期易造成意外創傷。③陣攣期：全身肌肉發生節律性收縮，幅度逐漸增大，并延及全身，呈間歇性屈曲痙攣，頻率逐漸減緩，約持續1～3分鐘，在一次強烈痙攣之后，突然停止。④恢復期：這一期患者多處于昏睡狀態,經10多分鐘或數小時睡眠后清醒，清醒后對發作的情況完全不能記憶，自覺頭痛，疲乏及全身肌肉酸痛等。

　　杰克遜(Jackson)癲癇，大腦皮層運動區有皮質損害時，可引起對側軀體相應部位出現發作性抽搐，嚴重時抽搐可向同側及對側擴散，引起全身性抽搐。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　Jackon(杰克遜)癲癇是部分發作的一種特殊類型，是指患者發作時開始表現為簡單部分運動性發作，逐漸擴展至全身，甚至引起意識障礙。如某一患者開始為右手拇指的抽動，逐漸擴展至整個右上肢抽動，然后右側肢體抽動，繼之全身抽動，最后可有意識不清。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　患者目前顱內壓2.74kPa(280mmH20)增高，首先的治療是降低患者的顱內壓。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　本例起病首發四肢無力進行性加重，肌力0級，腱反射弱，考慮是格林巴利綜合癥。

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　格林-巴利綜合征 應首選與周期性癱瘓的低血鉀做鑒別。

　　<3>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　格林-巴利綜合征 患者血液中可能存在免疫致病因子，故血漿換血療法治療較為適宜。

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　三叉神經由眼支(第一支)、上頜支(第二支)和下頜支(第三支)匯合而成。上頜神經，故考慮受累神經為第二支可能性最大。

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　刷牙時常出現右上牙部及右面部疼痛，首先考慮有沒有牙的病變，可以做：牙部X線片來排除。

　　3、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　面癱的臨床表現十分特殊：多數病人往往于清晨洗臉、漱口時突然發現一側面頰動作不靈、嘴巴歪斜。病側面部表情肌完全癱瘓者，前額皺紋消失、眼裂擴大、鼻唇溝平坦、口角下垂，露齒時口角向健側偏歪。病側不能作皺額、蹙眉、閉目、鼓氣和噘嘴等動作。鼓腮和吹口哨時，因患側口唇不能閉合而漏氣。進食時，食物殘渣常滯留于病側的齒頰間隙內，并常有口水自該側淌下。由于淚點隨下瞼內翻，使淚液不能按正常引流而外溢。

　　所以，張口下頜向左偏斜考慮不是面神經麻痹。

　　<2>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　其治療應用糖皮質激素，可減輕神經水腫，減少神經受壓，改善局部循環的作用。

　　4、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　考慮患者為癲癇，故應查EEG(腦電圖)。

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　癔癥是在各科臨床上較為常見的一類神經癥，但近年來發病有所減少。在綜合醫院的心理咨詢門診中，本病也較少見，僅占全部咨詢病例的0.3%。

　　本病的病人在病前常已有情感豐富，富于幻想，善于模仿，易受暗示，自我中心等人格特點。這類人常在某些心理一社會因素的刺激下或暗示下，突然出現短暫性精神異�；蜻\動、感覺、植物神經、內臟方面的紊亂。這些癥狀可由暗示而產生，亦可通過暗示而使之消失。

　　<3>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　卡馬西平對癲癇部分性發作、復雜部分性發作、簡單部分性發作和繼發性全身發作全身性發作、強直陣攣強直陣攣發作均有效。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　診斷依據：①起病急;②有風濕性心臟病或頸部動脈重度粥樣硬化等栓子來源和(或)身體其他部位(視網膜、腎、脾)栓塞的證據;③突然出現、很快達高峰的對側偏癱(程度嚴重)、偏側麻木(感覺喪失)、同向偏盲、失語、失用癥、眩暈、復視、眼球運動麻痹、共濟失調、交叉癱、瞳孔異常、四肢癱瘓、進食吞咽困難、意識障礙等腦動脈閉塞性綜合征;④顱腦CT檢查陽性或符合血管分布的單或多部位腦組織低密度或顱腦磁共振檢查見符合血管分布的缺血或水腫性病灶。

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　蛛網膜下腔出血多表現為突發劇烈頭痛及嘔吐，面色蒼白，冷汗，腦膜刺激征陽性以及血性腦脊液或頭顱CT見顱底各池、大腦縱裂及腦溝中積血等。

　　<3>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　椎-基底動脈系統TIA較頸動脈系統TIA多見，且發作次數也多，但時間較短。主要表現為腦干、小腦、枕葉、顳葉及脊髓近端缺血。神經缺損癥狀，常見為眩暈、眼震、站立或行走不穩、視物模糊或變形、視野缺損、復視、惡心或嘔吐、聽力下降、球麻痹、交叉性癱瘓，輕偏癱和雙側輕度癱瘓等。少數可有意識障礙或猝倒發作。

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