一、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 根據1997年美國風濕病學會(ACR)診斷標準，下列10項中符合4項或以上者可診斷SLE：①顴部蝶形紅斑;②盤狀紅斑;③光敏感;④口腔潰瘍;⑤關節炎;⑥腎臟病：蛋白尿>+++(或>0.5g/d或細胞管型);⑦神經系統異常;癲癇或神經癥狀;⑧漿膜炎：胸膜炎或心包炎;⑨血液學異常：溶血性貧血或WBC減少或淋巴細胞減少或血小板減少;⑩抗dsDNA(+)或抗Sm(+)或抗磷脂抗體陽性;ANA(+)。

　　此患者符合關節炎、光過敏、血液學異常、腎臟病的表現，考慮為系統性紅斑狼瘡。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 抗核抗體(ANA)，對SLE的敏感性為95%，特異性僅65%，是SLE最佳篩選實驗。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 大多數SLE患者尤其是在病情活動時需選用免疫抑制劑聯合糖皮質激素治療，有利于更好地控制SLE活動，保護重要臟器功能，減少復發，以及減少長期激素的需要量和副作用。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 SLE多見于年輕女性，發熱和關節肌肉痛是最常見的癥狀;抗SSA抗體陽性提示與干燥綜合征有關，約30%的SLE患者可繼發性干燥綜合征，符合患者出現口眼發干的表現;抗雙鏈DNA是診斷SLE的重要抗體，與SLE活動性密切相關;幾乎所有SLE的患者都有腎臟病理改變，可表現為尿蛋白及管型尿。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本例患者累及多系統，考慮適用免疫抑制劑+糖皮質激素治療更易控制SLE活動;常用糖皮質激素+環磷酰胺，每4周沖擊1次，緩解后換用嗎替麥考酚酯維持治療;E同為糖皮質激素+免疫抑制劑，但E屬于狼瘡腎炎維持階段的首選藥物。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 該患以腎病綜合征為主要表現，但抗核抗體、抗dsDNA陽性，符合SLE繼發狼瘡腎炎。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 以腎病綜合征為表現的狼瘡腎炎病理改變多為膜性狼瘡腎炎(Ⅴ型)。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 適宜的治療是大劑量激素(每日予潑尼松加免疫抑制劑治療)。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【正確答案】 D

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 類風濕關節炎是一大類關節疾病，特點是對稱性、多發性小關節炎，其中類風濕結節是較特異的皮膚表現，多見于關節隆突部及受壓部位的皮下。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者首先考慮類風濕關節炎，關節影像檢查對本病的診斷、關節病變的分期、監測病變的演變均很重要，故選A。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 類風濕關節炎的關節表現有晨僵、痛與壓痛(關節痛往往是最早的癥狀，最常出現的部位為腕、掌指關節、近端指間關節，多呈對稱性，時輕時重，疼痛的關節伴有壓痛)，關節腫，關節畸形(多見于較晚期患者)，特殊關節，關節功能障礙，故選A。

　　二、案例分析

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 根據患者的臨床表現和檢查得出診斷。

　　【正確答案】 F

　　【答案解析】 強直性脊柱炎的分類標準：

　　(1)臨床標準：①腰痛、晨僵3個月以上，活動改善，休息無改善;②腰椎額狀面和矢狀面活動受限;③胸廓活動度低于相應年齡、性別正常人。

　　(2)放射學標準：雙側≥Ⅱ級或單側Ⅱ-Ⅲ 級骶髂關節炎。

　　診斷標準：

　　(1)肯定AS：符合放射學標準和1項(及以 上)臨床標準者。

　　可能AS：符合3項臨床標準，或符合放射學標準而不伴任何臨床癥狀者。所以骶髂關節影像學檢查對診斷最有幫助。

　　【正確答案】 CE

　　【答案解析】 AS的關節受累包括中軸關節和外周關節。中軸關節通常表現為腰骶痛或不適、晨僵等，少數患者可以頸、胸痛為首發表現。 晚期出現脊柱活動受限。外周關節受累以下肢大關節、非對稱性、反復發作與緩解為特點。 AS的關節外表現包括眼葡萄膜炎、結膜炎、肺上葉纖維化、升主動脈根和主動脈瓣病變以及心傳導系統失常、IgA腎病等。故采集病史時 應對這些情況進行詢問，以便對病情有全面的了解。此外，應注意和銀屑病關節炎、炎性腸病性關節炎、反應性關節炎相鑒別，故應詢問大、小便及皮疹情況。突發第一跖趾關節紅腫熱痛是痛風的典型表現，雙手關節對稱性腫痛通常見于類風濕關節炎，均不是本病的關節受累特點。

　　【正確答案】 DF

　　【答案解析】 AS的治療包括功能鍛煉、非甾體抗炎藥、改善病情抗風濕藥、生物制劑。當有明顯的全身癥狀或虹膜炎等臟器受累及關節癥狀特別嚴重時，可予糖皮質激素治療。生物制劑對本病有療效，但因其價格昂貴，很多患者不能承受。本病的治療強調功能鍛煉，非甾體抗炎藥療程要長，可持續2個月。可以加用改善病情抗風濕藥，但大多數對中軸關節療效差，對外周關節炎效果好。

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