一、案例分析

　　1、

　　【正確答案】 CFI

　　【答案解析】 患者腫塊大小最大直徑超過了4cm，所以是T3;凡單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者屬于N1b;N1a是氣管前、氣管旁和喉前等處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故為N1b;題干中未見明顯描述有遠處轉(zhuǎn)移的情況，所以M0。

　　【正確答案】 BCE

　　【答案解析】 濾泡狀腺癌發(fā)病率不如乳頭狀癌，主要見于50歲左右人群;轉(zhuǎn)移方面有侵犯血管傾向，頸淋巴轉(zhuǎn)移僅占10%，故排除AD。

　　【正確答案】 BDF

　　【答案解析】 患者做甲狀腺全切或近全切的適應(yīng)證是：癌腫最大直徑超過4cm;有甲狀腺外侵犯的可能;目前已有雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;故選BDF;其病理類型不屬于不良病理分型，屬中度惡性;若是雙側(cè)都有癌結(jié)節(jié)是符合上述手術(shù)適應(yīng)證的;癌腫生長速度不作為上述手術(shù)適應(yīng)條件，主要是看最大直徑。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 PTH測定值升高是診斷甲狀旁腺功能康靜癥最可靠的直接證據(jù)，可高達正常值的數(shù)倍。(PTH正常值：1~10pmol/L)血磷一般小于：0.65~0.97mmol/L。血鈣是發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進首要指標(biāo)(血鈣正常值：2.1~2.5mmol/L)，甲狀旁腺功能亢進可大于3.0mmol/L(以上正常數(shù)值均來自八版外科學(xué)數(shù)據(jù))。

　　血鈣不同單位值的轉(zhuǎn)換mg/dL×0.2495→mmol/L ;mmol/L×4.008→mg/dL(轉(zhuǎn)換計算復(fù)雜，了解結(jié)果即可)。

　　【正確答案】 B

　　【正確答案】 EF

　　【答案解析】 甲狀旁腺功能亢進是指甲狀旁腺分泌過多甲狀旁腺激素(PTH)。PTH主要生理功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣磷的平衡，它促進破骨細胞的作用，使骨鈣溶解釋放入血，致血鈣和血鱗濃度升高。甲狀旁腺自身發(fā)生了病變，如過度增生、瘤性變甚至癌變，或者身體存在其他病癥，如長期維生素D缺乏等都可能導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進。甲狀旁腺功能亢進可導(dǎo)致骨痛、骨折、高鈣血癥等。切除甲狀旁腺后，容易發(fā)生低鈣血癥，一旦發(fā)生可及時補鈣。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【正確答案】 DEF

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 甲亢手術(shù)前準(zhǔn)備包括：①心理準(zhǔn)備：消除患者的顧慮和恐懼，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。②術(shù)前檢查:頸部透視或攝片，了解氣管是否受壓或移位;檢查心臟有無并發(fā)癥;喉鏡檢查了解聲帶功能;測定基礎(chǔ)代謝率了解甲亢程度。③藥物準(zhǔn)備：碘劑準(zhǔn)備：2~3周，甲亢癥狀得到控制(脈率90次/分以下，基礎(chǔ)代謝率+20%以下)，可行手術(shù);硫氧嘧啶類加碘劑：先用硫氧嘧啶類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后，停服，改服碘劑1~2周，再行手術(shù);硫氧嘧啶類藥物可使甲狀腺腫大和動脈性充血，手術(shù)時易發(fā)生出血，服用硫氧嘧啶類藥物后必須加用碘劑;方法：復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次，第1曰每次3~5滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴，維持此劑量至手術(shù);普萘洛爾準(zhǔn)備：每次20~60mg，6小時1次，4~7日后脈率可降至正常水平，可施行手術(shù);最后1次服藥在術(shù)前1~2小時，術(shù)后繼續(xù)服藥4~7天，術(shù)前不能用阿托品。

　　血管結(jié)扎線脫落出血致呼吸困難，是由于切口出血，需剪開縫線敞開切口、清除血腫，進手術(shù)室止血。必要時行氣管切開，故此時適當(dāng)?shù)奶幚頌椴鹑タp線，立即送手術(shù)室止血。

　　4、

　　【正確答案】 CD

　　【答案解析】 孤立結(jié)節(jié)，考慮腺瘤和癌。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 乳頭狀癌和濾泡狀癌是屬于分化型甲狀腺癌。分化良好的甲狀腺癌適合手術(shù)。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 應(yīng)手術(shù)切除腫大淋巴結(jié)，探查是否有其他淋巴結(jié)并做病檢。

　　5、

　　【正確答案】 ABCEFGJ

　　【正確答案】 C

　　【正確答案】 AJ

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)：初期無癥狀，常為甲狀腺質(zhì)硬、不平結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)生長迅速;如吞咽活動度降低，提示為未分化癌。晚期可因壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管和頸交感神經(jīng)而出現(xiàn)聲嘶、呼吸困難、吞咽困難和Horner綜合征。局部轉(zhuǎn)移為頸部淋巴結(jié)，遠處轉(zhuǎn)移常為扁骨，有時轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)癥狀。兒童甲狀腺結(jié)節(jié)50%為惡性，年輕男性單發(fā)結(jié)節(jié)警惕惡性，結(jié)節(jié)生長迅速警惕惡性。多結(jié)節(jié)者多為良性，質(zhì)硬、不平、單結(jié)節(jié)者警惕惡性，頸部同側(cè)淋巴結(jié)腫大者警惕惡性。

　　輔助檢查包括:①B超：可鑒別結(jié)節(jié)為囊性或?qū)嵭约坝袩o局部浸潤;②放射性131I或掃描：了解結(jié)節(jié)有無功能，分為熱結(jié)節(jié)(功能亢進)、冷結(jié)節(jié)(無功能)、溫結(jié)節(jié)(功能正常)及涼結(jié)節(jié)(較正常功能低)。甲狀腺癌為冷結(jié)節(jié)，實性冷結(jié)節(jié)警惕惡性。親腫瘤放射性核素掃描：冷結(jié)節(jié)處放射性濃聚警惕惡性;③細針穿刺細胞學(xué)檢查：甲狀腺癌診斷正確率80%，但誤診率高;④術(shù)中冷凍切片檢查:實性結(jié)節(jié)均應(yīng)于術(shù)中行此檢查。

　　甲狀腺乳頭狀腺癌的處理原則包括：①無轉(zhuǎn)移者，行同側(cè)腺體及峽部全切，加對側(cè)腺體大部切除，5年治愈率90%;有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，同時清除淋巴結(jié);②甲狀腺行全切或次全切除后，應(yīng)終身服用甲狀腺素片，以預(yù)防甲狀腺功能減退和抑制TSH，此為內(nèi)分泌治療;③術(shù)后應(yīng)用131I適合于：45歲以上;多發(fā)癌灶;局部侵襲性腫瘤;存在遠處轉(zhuǎn)移，故答案選A、J。

　　題干給了假設(shè)信息，明確說明了“若診斷為未分化癌”。所有未分化癌屬T4，在甲狀腺內(nèi)是T4a，甲狀腺外是T4b。

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