一、案例分析

　　1、

　　【正確答案】 CFH

　　【答案解析】 本題考點胃癌臨床病理分期。T代表原發腫瘤浸潤深度，T4a表示腫瘤侵犯漿膜;故選CA表示T2;B表示T3;D表示T4b;N局部淋巴結轉移情況;N0表示無淋巴結轉移，N1表示1~2個區域淋巴結轉移;故選F;M表示腫瘤遠處轉移情況;M0表示無遠處轉移，M1表示有遠處轉移，故選H。

　　【正確答案】 AEF

　　【答案解析】 FAM方案是指氟尿嘧啶5-Fu、多柔比星ADM、絲裂霉素MMC三種藥物聯合使用,其中5-Fu第1、2、5、6周用藥;ADM第1、5周用藥;MMC第1周用藥。6周為一療程。

　　【正確答案】 ABCDEF

　　【答案解析】 胃癌與地域環境有關，日本目前發病率最高;飲食長期使用熏肉發病率高，HP感染是引起胃癌的主要因素之一;慢性萎縮性胃炎可以發展為胃癌;胃大部切除術后的殘胃，即在某種意義上應視為癌前病變;胃癌病人有血緣關系的親屬其胃癌發病率比對照組高4倍。

　　2、

　　【正確答案】 CE

　　【答案解析】 Hoffmeister法是Billroth Ⅱ的一種術式，術中要在結腸后，將部分胃斷端與空腸吻合，輸入段對小彎側。

　　【正確答案】 DE

　　【答案解析】 Polya法也屬于Billroth Ⅱ中的一種術式，是術中在結腸后，將全部的胃斷端與空腸吻合，輸入段對小彎側。

　　【正確答案】 BF

　　【答案解析】 Moynihan法同屬Billroth Ⅱ，是在結腸前將全部的胃斷端與空腸吻合，輸入端對大彎側。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 胃大部切除范圍中，胃的切斷線解剖標志是在小彎側胃左動脈第一降支至大彎側胃網膜左動脈的最下第一個垂直分支的連線。按此連線可切除60%的遠端胃組織。

　　3、

　　【正確答案】 CD

　　【答案解析】 患者短期內(近兩個月)，出現心慌、乏力、消瘦、上腹不適感(偶發)，同時大便潛血試驗陽性，最可能是消化道腫瘤疾病;消化性潰瘍一般病程較長，有規律的腹痛病史，呈周期性發作，發作時劍突下又局限性壓痛。克羅恩病和腸結核都有腹痛、腹瀉、腹部包塊的特點所以均不考慮。另外診斷缺鐵性貧血成立，標準：Hb成人男性<120g/L，女性<110g/L，本例患者MCV小于80fl，MCHC小于32%，MCH<27pg提示小細胞低色素型，血清鐵蛋白低于12ug/L，血清鐵低于8.95 μmol/L，總鐵結合力大于64.44μmol/L,綜合考慮屬缺鐵性貧血。

　　【正確答案】 DEFGHI

　　【答案解析】 目前高度懷疑消化道腫瘤，所以胃鏡、消化道造影、癌胚抗原、腹部B超、CT都是需要進一步完善的檢查，另外患者有貧血和出血表現，需要完善骨髓檢查和出凝血時間檢查。

　　【正確答案】 ABG

　　【答案解析】 胃黏膜內癌屬于早期胃癌，一般選擇內鏡下黏膜切除術或內鏡下黏膜剝離術均可，這兩種術式適用于高或中度分化，無潰瘍，直徑小于2cm且無淋巴轉移的患者。另外生長抑素類似物能抑制胃癌生長，改善患者生活質量。

　　4、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 十二指腸血管性壓迫綜合征系指十二指腸第三部(即橫段)受腸系膜上動脈壓迫所致的腸腔梗阻，故又稱腸系膜上動脈壓迫綜合征、Wilke綜合征及十二指腸淤滯癥等。

　　【正確答案】 ABE

　　【答案解析】 其典型的鋇劑檢查可見：十二指腸水平部見鋇柱中斷(突然垂直切斷);受阻近段腸管強有力的順向蠕動及逆蠕動構成的鐘擺運動;俯臥位時鋇劑順利通過，逆蠕動消失。

　　【正確答案】 ABD

　　【答案解析】 十二指腸血管壓迫綜合征如內科保守治療不明顯，可采用手術治療。手術方式可選用：①游離十二指腸韌帶;②十二指腸空腸吻合術;③十二指腸復位術。

　　5、

　　【正確答案】 AD

　　【答案解析】 (1)腔內型憩室：憩室壁是由兩層腸黏膜和其間少許黏膜下結締組織構成，呈息肉狀或囊袋狀附著于十二指腸乳頭附近，于腸腔外觸之如似腸腔內息肉。部分病例十二指腸乳頭位于憩室內。故易引起膽道、胰腺疾病以及十二指腸腔內堵塞，并發胃十二指腸潰瘍。此類病例常伴有其他器官的先天性畸形。

　　(2)腔外型憩室：憩室多為圓形或呈分葉狀，頸部可寬可窄。多為單個，約10%病人可有兩個以上腔外憩室或并存其他消化管憩室。70%位于十二指腸降部內側與胰腺在解剖上關系密切，30%在橫部或上升部。

　　【正確答案】 ABCDEF

　　【答案解析】 胃、十二指腸憩室常見的并發癥有

　　1.憩室炎與憩室出血 由于十二指腸憩室內容物潴留，細菌繁殖，炎性感染，可引起憩室炎繼之憩室黏膜糜爛出血。亦有憩室內異位胃黏膜，異位胰腺組織，引起出血，或憩室炎癥侵蝕或穿破附近血管發生大出血，以及少見憩室內黏膜惡變出血。

　　2.憩室穿孔 由于憩室內容物潴留，黏膜炎性糜爛并發潰瘍穿孔，多位于腹膜后，穿孔后癥狀不典型，甚至剖腹探查仍不能發現，通常出現腹膜后膿腫，胰腺壞死，胰瘺。若剖腹時發現十二指腸旁蜂窩織炎或有膽汁、胰液滲出，應考慮憩室穿孔可能，需切開側腹膜仔細探查。

　　3.十二指腸梗阻 憩室引致十二指腸梗阻多見于腔內型憩室，因憩室充盈形成息肉樣囊袋而堵塞腸腔。或較大的腔外型憩室因內容物潴留壓迫十二指腸所致梗阻，但大多數是不全性梗阻。

　　4.膽、胰管梗阻 多見于乳頭旁憩室，腔內型或腔外型均可發生。因膽總管、胰管開口于憩室下方或兩側，甚至于憩室邊緣或憩室內，致使Oddi括約肌功能障礙;憩室機械性壓迫總膽管、胰管，致膽汁、胰液滯留，腔內壓力增高，十二指腸乳頭水腫，膽總管末端水腫，增加逆行感染機會并發膽管感染或急、慢性胰腺炎。Lemmel曾將十二指腸憩室合并有肝、膽、胰腺疾病時所表現的癥狀群稱為Lemmel綜合征，亦有人稱之為十二指腸憩室綜合征。

　　5. 憩室內形成糞石和膽石，其中尤以膽石的發病率為高，此乃因十二指腸憩室反復引起逆行性膽總管感染，造成膽總管下段結石。

　　【正確答案】 ABCDEF

　　【答案解析】 手術適應證：十二指腸憩室有下列情況可考慮手術：①憩室頸部狹小，憩室內容物潴留，排空障礙，有憩室炎的明顯癥狀，反復進行內科治療而無效者;②憩室并有出血、穿孔或形成膿腫者;③憩室巨大、脹滿使膽總管或胰管受壓、梗阻以及膽、胰管異常開口于憩室內，引起膽、胰系統病變者。④憩室內有息肉、腫瘤、寄生蟲等性質不能明確者。

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