醫療保障制度重要考點

　　—、“1+4+2”的醫療保暲制度總體改革框架

　　“1”是力爭到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、惹善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障制度體系。

　　“4”是健全待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管四個機制。

　　“2”是完善醫藥服務供給和醫療保障服務兩個支撐。

　　二、多層次醫療保證體系組成

　　基本醫療保險、補充醫療保險、醫療救助――有保障功能商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助

　　補充醫療保險制度★(新增考點)

　　醫保參保患者(或參保職工)合規的高額醫療費給予進一步保障的城鄉居民大病保險(職工大額醫療費用補助);公務員醫療補助;

　　三、醫療機構醫療保障定點管理規定

　　四、醫保目錄確定條件

　　1.基本條件：

　　取得藥品注冊證書,或按國家標準炮制的中藥飲片;

　　臨床必需、安全有效、價格合理等

　　2.可納入21年目錄擬新增藥品范圍的藥品符合的條件(本考點2022年有更新)

　　2016年1月1日～2021年6月30日：經國家局批準，上市的新通用名藥品+適應癥或功能主治發生重大變化的藥品;

　　與新冠相關的呼吸疾病治療藥;

　　納入《國家基藥目錄(2018版)》藥品;

　　獨家藥品認定的截止日期2021年6月30日五、不得納入基本醫療保險用藥范圍的藥品1.主要起滋補作用的藥品;

　　2.含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品;

　　3.保健藥品;

　　4.預防性疫苗和避孕藥品;

　　5.主要起增強性功能、治療脫發、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品;

　　6.因被納入診療項目等原因，無法單獨收費的藥品;

　　7.酒制劑、茶制劑，各類果味制劑(特別情況下的兒童用藥除外)，口腔含服劑和口服泡騰劑(特別規定情形的除外)等。

　　六、醫保藥品目錄的分類、制定與調整

　　1.分類

　　甲類目錄《價格低，臨床治療必需，使用廣泛，療效好)

　　乙類目錄(療效好，同類藥品中比“甲類目錄”價格略高)

　　注1:協議期談判藥品納入“乙類目錄”

　　注2:各省醫保部門納入目錄的民族藥，醫療機構制劑納入“乙類”

　　注3:中藥飲片的“甲乙類”由省醫保局確定

　　2.《醫保藥品目錄》分為5部分

　　凡例、西藥、中成藥、協議期內談判藥品(按照乙類支付)、中藥飲片

　　注1-中藥飲片:醫保藥品目錄中列出了醫保基金準予支付和不予支付的中藥飲片范圍。

　　注2-基本醫療保險基金支付藥品費用時區分甲、乙類;工傷保險和生育保險支付藥品費用時不分甲乙類。

　　醫保目錄包括限工傷保險基金準予支付費用的品種、限生育保險基金準予支付費用的品種。

　　3.醫保藥品目錄的制定與調整

　　(1)負責部門：國家醫療保障局牽頭，會同各部委。

　　(2)動態調整機制：原則性每年調整一次。

　　(3)各地不得自行調整目錄和限定支付范圍。

　　4.醫保目錄調入

　　常規準入：價格與目錄現有品種相當或較低的。醫保藥品目錄列入品種為常規準入藥品。

　　談判準入：價格較高或對醫保基金影響較大的專利獨家藥品。

　　七、醫保藥品使用的費用支付原則

　　1、支付方式“甲類目錄”：按基本醫療保險的規定支付。“乙類目錄”：先由參保人員自付一定比例，再按醫保規定支付。

　　2、限定支付范圍★條件：以疾病診斷或治療為目的;診斷/治療與病情相符，符合藥品法定適應癥及醫保限定支付范圍;由合規的定點醫藥機構提供，急/搶救的除外;應當憑醫生處方或住院醫囑，按規定程序經過藥師審查。

　　3.支付標準確定★

　　1)新納入《目錄》的藥品:同步確定支付標準。(除中藥飲片外)

　　2)獨家藥品：準入談判的方式確定。

　　3)國家集采中選藥品：按照集中采購有關規定確定。

　　4)其他非獨家藥品：根據準入競價等方式確定。

　　5)麻醉和精一藥品(政府定價的)：按照政府定價確定。

　　八、醫保談判藥品管理(新增考點)

　　1.醫療機拘及時合理配備使用：“應配盡配”﹔暫時無法納入但臨床確有需求的談判藥品，可納入臨做時采購范圍﹔要建立健全處方流轉機制，通過雙通道”等渠道提升藥品可及性。

　　2.定點醫院/藥店雙通道管理：“雙通道”藥品，兩定統一支付政策;納入“雙通道”管理和施行單獨支付的藥品范圍，原則上由省醫保部門確定2021年11月底前，各省份要實現每個地級市至少有1家符合條件的“雙通道”零售藥店。

　　3.醫保談判藥品支付標準管理(本考點2022年有更新)

　　(1)談判藥品﹔執行全國統一的醫保支付標準，各統籌地區根據基金承受能力確定其自付和報銷比例，協議期內不得進行二次議價。

　　(2)協議期內，談判藥品新規格需納入醫保，國家醫保局審批，確定支付標準后，全國執行﹔同通用名藥品上市，掛網價格不得高于談判的支付標準：同通用名藥品上市或納入帶量采購，省醫保局可根據相關情況，調整該藥醫保支付標準;

　　(3)《21年目錄》中醫保支付標準有"*"的，各地不得在公開途徑中公布其醫保支付標準。

　　(4)談判藥品協議有效期為兩年

　　①協議期內，如有同通用名藥(仿制藥)上市，醫保部門可根據仿制藥價格水平調整該藥支付標準，也可以將該通用名納入集采范圍。

　　②協議期滿后，如談判藥品仍為獨家，周邊國家及地區的價格等市場環境未發生重大變化且未調整限定支付范圍(或雖調整了，但對基金影響較小的)，根據協議期內醫保基金實際支出與談判前企業提交的預算影響分析進行對比，按相關規則調整支付標準，并續簽協議。

　　九、醫保結算和支付方式管理(新增考點)

　　1、醫保結算管理：異地結算、每個省都至少有一個統籌地區啟動門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點

　　2、醫保支付方式管理：到2025年底DRG/DIP〈疾病診斷/大數據按病種分值〉支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構

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