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第七章　大環內酯類、林可霉素類及多肽類抗生素

　　概述

　　一、大環內酯類

　　(一)大環內酯類

　　【抗菌作用及機制】

　　1.抗菌作用：大多數G+菌、部分G-菌和厭氧球菌。快效抑菌劑，高濃度時為殺菌劑。

　　在堿性環境中抗菌活性增強。

　　2.抗菌機制

　　不可逆地結合到細菌核糖體50S亞基上，阻斷轉肽作用及mRNA位移，選擇性抑制菌體蛋白質合成。

　　大環內酯類與克林霉素和氯霉素作用靶位相同，當與這些藥物合用時，可發生相互拮抗作用。

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　　【藥動學特點】

　　1.吸收：紅霉素易被胃酸破壞，故用其腸衣片或酯化產物。第二代大環內酯類耐酸，口服吸收好。

　　2.分布：廣泛分布到除腦組織和腦脊液外的各種體液和組織中。紅霉素能進入前列腺。

　　【臨床應用】

　　1.鏈球菌——咽炎、猩紅熱、丹毒、急性扁桃體炎、蜂窩組織炎。

　　2.軍團菌——肺炎。

　　3.衣原體、支原體——呼吸道及泌尿生殖系統感染。

　　4.白喉桿菌感染——紅霉素能根除。

　　【不良反應】低毒性。

　　1.消化道反應。

　　2.肝損害。

　　3.變態反應，偶見。

　　4.二重感染——菌群失調，出現舌炎、口角炎、偽膜性腸炎等。

　　5.其他——腎功能不良者會引起耳毒性;靜脈滴注速度過快——心臟毒性。

　　(二)代表藥物

　　1.紅霉素——治療百日咳、軍團菌病、空腸彎曲菌腸炎和支原體肺炎的首選藥。

　　【原創口訣TANG】百支空軍首選紅!

　　也用于四環素類禁忌證——嬰兒期衣原體肺炎和新生兒眼炎。

　　【前后聯系】第9章——四環素用于四體(衣原體、支原體、螺旋體、立克次體)，但對于新生兒而言，四環素有8大不良反應，不宜應用!

　　紅霉素的不良反應：

　　主要——胃腸道反應。

　　少數——肝損害，個別——過敏反應、耳鳴。

　　2.羅紅霉素——抗軍團菌更強。

　　對嗜肺軍團菌的作用較紅霉素強。

　　主要不良反應——胃腸道反應。

　　3.克拉霉素——最強。

　　抗菌活性為大環內酯類抗生素中最強者。

　　對酸穩定，但首過消除明顯。

　　常見不良反應——胃腸道反應、頭痛、血清氨基轉移酶短暫升高。

　　4.阿奇霉素——支原體最強。胃腸反應小。

　　對酸穩定、胃腸道刺激少;t1/2長(68h)，每日給藥一次。

　　對肺炎支原體的作用為大環內酯類中最強者。

　　半合成大環內酯類口訣—TANG(原創)

　　【二代大環】

　　二代大環羅克阿，

　　耐酸穩定能口服。

　　不良減輕半衰長，

　　呼吸感染可用它。

　　二、林可霉素類

　　包括：林可霉素和克林霉素。二者抗菌譜相同，但克林霉素更強，口服吸收好且毒性小。

　　常用克林霉素。

　　骨組織可達更高濃度——治療金黃色葡萄球菌所致骨髓炎——首選!

　　【抗菌作用】

　　1.抗菌譜：

　　特點是對G+菌或G-厭氧菌均有強大殺菌作用。

　　2.作用機制：

　　與大環內酯類相同。

　　在細菌核糖體50s亞基上的結合點與紅霉素和氯霉素相同或相近，不宜同時使用。

　　【臨床應用】G+球菌+厭氧菌。

　　1.需氧G+球菌：金葡、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌——呼吸道感染。

　　2.厭氧菌——口腔感染、盆腔炎和細菌性陰道炎等嚴重感染特別有效，尤其對脆弱類桿菌所致的感染。

　　3.其他：

　　①靜脈注射+口服乙氨嘧啶——治療鼠弓形體在AIDS患者引起的腦炎;

　　②與伯氨喹共同靜注——治療AIDS患者中、輕度卡氏肺囊蟲性肺炎。

　　【不良反應】

　　1.消化道反應。

　　2.變態反應。

　　3.肝毒性：血清轉氨酶增高。

　　三、多肽類

　　萬古霉素、替考拉寧

　　【抗菌作用】

　　僅對G+球菌有強大殺菌作用。

　　適用于耐青霉素和頭孢菌素的G+菌所致嚴重感染，尤其耐甲氧西林金葡球菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)感染、耐青霉素肺炎球菌感染，是治療MRSA感染的首選藥。

　　【抗菌機制】

　　牢固地結合到敏感菌細胞壁前體——肽聚糖五肽末端的D-丙氨酰-D-丙氨酸，抑制葡萄糖基轉移酶，防止肽聚糖的進一步延長和交叉連接——細菌細胞壁缺陷而破裂死亡。

　　【不良反應】有特點!

　　1.“紅人綜合征”或“紅頸綜合征”——萬古霉素獨有。

　　快速靜脈輸注——后頸部、上肢及上身出現極度皮膚潮紅、紅斑、蕁麻疹、心動過速和低血壓等特征性癥狀。

　　可引起斑塊皮疹和過敏性休克，也可出現寒戰、皮疹及高熱。

　　2.耳毒性

　　腎功能不全者或服藥劑量過大可致，應避免與氨基糖苷類、呋塞米或依他尼酸等同服。

　　3.腎毒性

　　應避免與氨基糖苷類合用。

　　【萬古霉素小結TANG】

　　萬古霉素走偏鋒，

　　破壞胞壁甲氧從。

　　不良反應會變紅，

　　耳毒腎毒小心用!

　　【實戰演習】

　　紅霉素的抗菌作用機制是

　　A.抑制細菌細胞壁的合成

　　B.抑制DNA的合成

　　C.與30S亞基結合，抑制蛋白質合成

　　D.與50S亞基結合，抑制蛋白質合成

　　E.抑制二氫葉酸合成酶

　　【正確答案】D

　　【答案解析】D選項還適用于氯霉素、克林霉素。A——青霉素;B——喹諾酮類;C——四環素;E——磺胺類。

　　【記憶口訣】30而立四環素，紅綠林中50載!

　　[1—4]

　　A.萬古霉素

　　B.克林霉素

　　C.克拉霉素

　　D.紅霉素

　　E.慶大霉素

　　1.治療厭氧菌引起的嚴重感染

　　【正確答案】B

　　2.用于耐甲氧西林的金葡菌引起的嚴重感染

　　【正確答案】A

　　3.用于耐青霉素的金葡菌引起的輕、中度感染或青霉素過敏者

　　【正確答案】D

　　4.與奧美拉唑-替硝唑合用的三聯療法治療胃潰瘍

　　【正確答案】C

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