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第十三章 鎮痛藥

　　第一節 嗎啡

　　一、藥理作用

　　嗎啡主要作用于中樞神經系統及平滑肌。

　　(一)中樞神經系統

　　1.鎮痛、鎮靜 嗎啡具有強大鎮痛作用，能在不影響意識和感覺的情況下明顯消除痛 覺反應，此與麻醉藥有本質區別。此外，嗎啡還有明顯鎮靜作用，能消除由疼痛所引起的、緊張、恐懼和不安等情緒反應，明顯提高機體對疼痛的耐受能力，，但也可隨之出現精神上的欣快感。

　　2.抑制呼吸 治療量的嗎啡即可抑制呼吸，表現為呼吸頻率減慢，潮氣量降低;隨劑量增大，其呼吸抑制作用亦增強。嗎啡急性中毒時，呼吸可明顯受抑，頻率可減少至3～4次/分。嗎啡亦可降低呼吸中樞對血液中CO2的敏感性。此外，對橋腦內的呼吸調整中樞也有抑制作用。

　　3.鎮咳 抑制咳嗽中樞。

　　4.其他 具縮瞳作用，中毒時出現針尖樣瞳孔。還可引起惡心、嘔吐。

　　(二)消化道 興奮胃腸平滑肌，使其張力升高，蠕動受抑制，胃排空延緩，使食糜推進減慢，水分吸收增加。嗎啡也可使回盲瓣及肛門括約肌張力升高，腸內容通過受阻。尚可抑制消化液分泌，影響消化功能。此外，由于嗎啡對中樞神經系統的抑制，可使患者的便意消失。上述結果導致便秘產生。治療量的嗎啡還可興奮膽道奧狄括約肌，使其痙攣而使膽內壓升高，甚至導致膽絞痛。

　　(三)心血管系統 擴張阻力血管及容量血管，可引起體位性低血壓。此作用可能為藥物導致中樞交感張力降低所致，也可能與藥物促進組胺釋放有關。此外，本品由于抑制呼吸，使體內CO2蓄積，引起腦血管擴張而顱內壓升高。

　　(四)其他 使膀胱括約肌張力升高，導致尿潴留。

　　二、臨床應用

　　(一)鎮痛 對各種原因引起疼痛均有效，由于易成癮，故除癌癥劇痛可長期應用外，一般僅短期使用，治療其他鎮痛藥無效的急性銳痛如嚴重燒傷、創傷等。對心肌梗死劇痛，如果血壓正常，亦可使用本品，此時由于嗎啡的擴血管、鎮痛及中樞抑制作用均對疾病的治療有利。

　　(二)心源性哮喘 該哮, , 喘與支氣管哮喘不同，為左心衰竭突發的急性肺水腫所致的呼吸困難。此時靜注嗎啡，可使患者血管擴張，心臟負荷減輕;同時可消除患者焦慮、恐懼情緒，此外，亦可降低呼吸中樞對CO2的敏感性，緩解患者的急促、淺表的呼吸。但禁用于休克、昏迷及嚴重肺功能不全患者。

　　(三)止瀉 可用于非細菌性急、慢性腹瀉，有細菌感染者，應合用抗菌藥物。

　　三、不良反應

　　(一)治療量時引起惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、膽絞痛、呼吸抑制和嗜睡等。

　　(二)連續應用易產生耐受性及成癮，停藥后出現戒斷癥狀，表現為興奮、失眠，流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、虛脫、意識喪失等，故應嚴格控制嗎啡使用。與嗎啡成癌及戒斷癥狀有關的中樞部位為藍斑核，該核由去甲腎上腺素能神經元組成，并具有豐富的阿片受體。目的認為，戒斷癥狀的出現與藍斑核放電有關，嗎啡或腦啡肽均可抑制藍斑核放電。動物實驗證明，嗎啡耐受或成癮后，藍斑核放電也出現耐受，一旦停用嗎啡，則放電加速，出現戒斷癥狀，提示此癥狀出現與去甲腎上腺素能神經元活動增強有關。

　　第二節 哌替啶

　　一、藥理作用

　　(一)中樞神經系統 哌替啶作用方式與嗎啡相似，鎮痛作用弱于嗎維持時間也較短。它也有一定的鎮靜作用及抑制呼吸作用，對延腦催吐化學感受區有興作用。

　　(二)平滑肌 能提高胃腸道平滑肌及括約肌張力，但較嗎啡為弱，且作用時間較短故不引起便秘，也無止瀉作用。對膽道括約肌也有興奮作用，使膽內壓增高，但作用弱于嗎啡。

　　(三)心血管系統 治療量亦可引起體位性低血壓，也可擴張腦血管而使顱內壓升高

　　二、臨床應用

　　(一)鎮痛 用于各種劇痛如創傷、手術后、內臟絞痛及癌痛。

　　(二)麻醉前給藥及人工冬眠。

　　三、不良反應

　　治療量也可引起與嗎啡相似的反應如眩暈、出汗、口寸：、惡心、嘔吐、心悸及體位性血壓。長期應用亦可成癮，大劑量抑制呼吸。

　　第三節 噴他佐辛

　　一、藥理作用

　　鎮痛作用為嗎啡的l/3，呼吸抑制作用為嗎啡的1/2，但劑量超過30mg時，呼吸抑制程度并不隨劑量增加而加重，故相對較安全。大劑量 (60～90 mg)則可產生煩躁不安、夢魘、幻覺等精神癥狀，可用納洛酮拮抗。對胃腸道平滑肌的興奮作用比嗎啡弱。對心血管系統的作用與嗎啡不同，大劑量可加快心率和升高血壓，這與其升高血中兒茶酚胺濃度有關。冠心病患者靜脈注射本藥能提高平均主動脈壓、左室舒張末壓，增加心臟做功。

　　二、臨床應用

　　噴他佐辛有輕度斗受體拮抗作用，成癮性小，在藥政管理上已列入非麻醉品。適用于各種慢性疼痛，對劇痛的止痛效果不及嗎啡。口服用藥可減少不良反應的發生。由于本品仍有產生依賴性的傾向，仍不能作為理想的嗎啡替代品。

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