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第十七章 治療充血性心力衰竭的藥

　　第一節 強心苷類

　　地高辛的藥理作用及臨床應用

　　一、藥理作用

　　1.正性肌力作用 加強心肌收縮性，表現為心肌收縮最高張力升高和最大縮短速率提高，使心肌收縮有力而敏捷。

　　2.負性頻率作用 可減慢竇房結頻率。主要與藥物引起迷走神經興奮有關。

　　3.對電生理特性的影響

　　(1)自律性：治療量降低竇房結自律性，提高普肯耶纖維自律性。

　　(2)傳導性：減慢房室結傳導。

　　(3)有效不應期：縮短心房及普肯耶纖維有效不應期。

　　4.對心電圖的影響 治療量可引起T波幅度減小、壓低甚至倒置，S—T段魚鉤狀降低(弓)，隨后P—R間期延長。亦可見Q—T間期縮短及P—P間期延長。

　　說明浦肯野纖維和心室肌動作電位時程縮短

　　二、臨床應用

　　1.慢性或充血性心力衰竭(CHF) 對伴房顫的CHF較好，可使心排出量增加，降低舒張末壓力與體積，緩解CHF癥狀。對瓣膜病、高血壓和先天性心臟病等引起者療效良好。對嚴重二尖瓣狹窄及縮窄性心包炎引起的CHF無效。

　　2.心律失常 用于心房顫動、心房撲動的治療。

　　第二節 血管緊張素轉化酶抑制藥

　　抗心衰的作用機制

　　血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)治療GHF是近10年來的重要進展之一，臨床研究證明，ACEl不僅可減輕心衰癥狀，還可降低GHF患者的死亡率。其作用機制主要涉及以下方面：

　　(一)抑制血管緊張素轉換酶的活性 ACEI抑制血管緊張素轉換酶的、活性，從而抑制血管緊張素Ⅰ轉換成血管緊張素Ⅱ，使血液及組織中的ATⅡ水平下降。還能減少緩激肽的代謝，提高血液中的緩激肽含量，后者又能促進NO、血管內皮超極化因子和PGI2的生物合成而發揮作用。此外，ACEI尚可直接或間接降低血液中兒茶酚胺、加壓素等活性物質含量，恢復下調的β1受體數目，增加Gs蛋白而導致腺苷酸環化酶活性增加和細胞內cAMP水平提高。

　　(二)血流動力學 本類藥物可不同程度降低全身血管的阻力，并可使肺楔壓，右房壓下降，也可降低室壁肌張力。與其他擴血管藥比較，本類藥物久用不易產生耐藥性。

　　(三)抑制心肌和血管的肥厚和增生 心肌和血管的重構肥厚是CHF發病的主要危險因子。小劑量的ACEI即可有效地阻止或逆轉心室重構肥厚及已出現的纖維化組織和肌層內冠脈壁的增厚，使心肌和血管的順應性增加。此外，ACEI增加緩激肽水平也有助于逆轉肥厚。

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