主要抗高血壓藥的臨床參考

　　2 抗高血壓藥的聯合應用

　�、� 大多數高血壓患者為控制血壓須用兩種或兩種以上抗高血壓藥。

　�、� 藥物的配伍應用注意藥理學基礎 ①在合并用藥時，每種藥的劑量不大，藥物間治療作用應有協同或至少相加的作用，其不良反應可以相互抵消或至少不重疊或相加。②合并使用的藥物品種數不宜過多，以避免復雜的藥物相互作用。③合理的配方還要考慮到各藥作用時間的一致性，配比成分的劑量比。

　�、� 臨床藥物合用參考：①利尿藥和β受體阻斷劑;②利尿藥和ACEI或ARB;③二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和B受體阻斷劑;④鈣通道阻滯劑和ACEI或ARB;⑤鈣通道阻滯劑和利尿劑;⑥α受體阻斷劑和B受體阻斷劑。⑦必要時也可用其他組合，包括中樞作用藥如中樞α受體激動劑、咪噠唑啉受體激動劑，以及ACEI與ARB。

　�、� 聯合用藥采用的方式①各藥的按需劑量配比處方;②采用固定配比復方。

　　3 注意劑量個體化

　　對大多數非重癥或急癥高血壓，要尋找其最小有效耐受劑量藥物，也不宜降壓太快。故開始給小劑量藥物，經1個月后，如療效不夠而不良反應少或可耐受，可增加劑量;如出現不良反應不能耐受，則改用另一類藥物。隨訪期間血壓的測量應在每天的同一時間，對重癥高血壓，須及早控制其血壓，可以較早遞增劑量和合并用藥。隨訪時除患者主觀感受外，還要作必要的化驗檢查，以了解靶器官狀況和有無藥品不良反應。

　　4 給藥方案要科學

　　藥物治療時初始劑量宜小，采用較小劑量以獲得可能的效果，同時使藥品不良反應降至最小，如降壓療效不滿意，可漸增劑量而獲得最佳療效。另用藥要依從生物鐘規律，血壓在上、下午各出現一次高峰。因此，為有效控制血壓，一日僅服1次的長效抗高血壓藥如氨氯地平、依那普利、拉西地平、纈沙坦、索他洛爾、復方降壓平等，以晨7時為最佳服用時間，一般抗高血壓藥不宜在睡前或夜間服用。

　　5.關注特殊人群和其他人員的降壓治療

　　(1)老年人 應逐步降低血壓，建義老年人收縮壓目標為150mmHg

　　(2)妊娠高血壓 必須選擇對胎兒安全有效的藥物。當血壓升高>170/110mmHg時，須及時降壓，常用于緊急降壓的藥物有硝苯地平、拉貝洛爾、肼苯達嗪。常用緩慢降壓的藥物有氧希洛爾、阿替洛爾、甲基多巴、伊拉地平。孕期不宜使用的抗高血壓藥有ACEI、ARB和利尿劑。在選用藥物時還應注意，長期使用β受體阻斷劑，有引起胎兒生長遲緩的可能。注意鈣通道阻滯劑與硫酸鎂潛在的協同作用，可導致低血壓，兩者不能合用。

　　(3)兒童 尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利、纈沙坦不宜用于兒童;賴諾普利和福辛普利在新生兒和嬰兒，均有少尿和神經異常之慮，在兒童中的安全性缺少研究，不宜應用。

　　(4)司機、高空作業和精密儀器操作者 不宜應用尼索地平;ARB服后可出現頭暈、步履蹣跚，影響駕車司機、機械操作、高空作業者的注意力，應注意服藥與工作的間隔時間。另術前24小時最好停藥。

　　(5)部分抗高血壓藥對男性性功能的影響 利血平、氫氯噻嗪、可樂定、甲基多巴、普萘洛爾、依那普利、哌唑嗪、肼屈嗪、胍乙啶、羅布麻可使患者性欲減退并發生陽痿;胍乙啶可抑制男性射精;甲基多巴長期服用可致男性乳房增大;利血平在停藥后仍可出現陽痿、性欲減退，提示男性患者盡量避免服用。

　　(6)腦血管病 我國長期隨訪研究提示，腦血管病患者基礎及治療后血壓水平與腦卒中再發有關。血壓水平較高者腦卒中再發率高。近年來發表的大規模隨機臨床試驗表明降壓治療對既往有腦血管病病史患者有臨床益處。現有的證據表明，吲噠帕胺或培哚普利加吲噠帕胺長期治療腦血管病患者是有益的，可減少腦卒中再發危險。

　　(7)冠心病 穩定性心絞痛時首選β受體阻斷劑或長效CCB或ACEI;急性冠脈綜合征時選用B受體阻斷劑和ACEI;心梗后患者用ACEI、β受體阻斷劑和醛固酮受體拮抗劑。

　　(8)高血壓合并心力衰竭 癥狀較輕者除控制體重，限制鹽量，積極降低血壓外，用ACEI和β受體阻斷劑。ACEI有助于逆轉左室肥厚或阻止肥厚加重。一旦出現舒張功能不全，在常規治療的基礎上還應考慮加用β受體阻斷劑。除非有其他適應證(如心房顫動伴快速心室率)，否則在舒張功能不全時不應使用洋地黃。

　　癥狀較重的將ACEI、β受體阻斷劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿藥合用。當發生收縮功能不全時，患者可逐漸出現左心衰竭的癥狀，以后甚至出現全心衰竭。除降血壓治療外，利尿藥可有效地改善臨床癥狀。洋地黃類藥物雖然也可改善癥狀，減少因心衰而住院幾率，但并不改善預后。如果沒有禁忌證，都應該積極使用ACEI和β受體阻斷劑。在不能耐受ACEI的患者中可換用ARB。高血壓所致的急性左心衰竭或肺水腫，可以伴有血壓顯著升高。此時除按急性心力衰竭的常規進行處理外，盡快降低血壓往往十分關鍵。使用靜脈血管擴張劑往往能達到滿意的效果。

　　(9)高血壓合并糖尿病 為避免腎和心血管的損害，要求將血壓降至130/80mmHg以下，因此常須聯合用藥。收縮壓處于130～139mmHg或者舒張壓處于80～89mmHg的糖尿病患者，可以進行不超過3個月的非藥物治療。血壓≥140/90mmHg的患者，應在非藥物治療的基礎上直接加用藥物治療，對于已經出現微量白蛋白尿的患者，也應該直接使用藥物治療。理論上，糖尿病患者的血壓應當控制在患者能夠耐受的盡可能較低的水平。

　　藥物治療首先考慮使用ACEI或ARB，二者為治療糖尿病高血壓的一線藥物。當單一藥有效時，可優先選用ACEI或ARB，當需要聯合用藥時，也應當以其中一種為基礎。如果患者不能耐受，二者可以互換。ACEI對1型糖尿病防止腎損害有益。利尿藥、β受體阻斷劑、CCB可作為二級藥物，或者聯合用藥。利尿藥和β受體阻斷劑宜小劑量使用，比如氫氯噻嗪一日劑量不超過12.5～25mg，以避免對血脂和血糖的不利影響;對于反復低血糖發作的1型糖尿病患者，慎用β受體阻斷劑，以免其掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳，或有前列腺肥大，一般不使用β受體阻斷劑。老年糖尿病患者降壓治療應循序漸進、逐步達標，血壓控制標準可適當放寬，如以140/90mmHg為治療目標，以避免血壓驟降引起臟器供血不足。

　　(10)慢性腎病 腎臟疾病(包括糖尿病腎病)應嚴格控制血壓(<130/80mmHg)，首選ACEI/ARB，常與CCB、小劑量利尿藥、B受體阻斷劑聯合應用。當血肌酐>2mg/dl時，推薦用袢利尿藥。應逐漸增加用藥品種和劑量，避免使血壓過急地下降，同時注意觀察在血壓下降時腎功能的變化。

　　(11)高血壓危象 高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤，需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害。高血壓危象常用抗高血壓藥有硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、烏拉地爾等。

　　第二節 高脂血癥

　　一、高脂血癥的概述(血脂的分類)

　　血脂是指血漿或血清中所含的脂類，包括膽固醇(cholesterol，CH)、三酰甘油酯(TG)、磷脂和游離脂肪酸等。CH又分為膽固醇酯和游離膽固醇，兩者相加為總膽固醇(TC)。血脂與載脂蛋白相結合，形成脂蛋白。脂蛋白分成乳糜微粒(CM)、極低密度脂蛋白(VLDL—ch)、低密度脂蛋白(LDL—ch)、中密度脂蛋白(IDL—ch)和高密度脂蛋白(HDI一 ch)。