第六節 骨質疏松癥

　　二、骨質疏松的概述

　　骨質疏松癥系骨代謝障礙的一種全身性骨骼疾病，依據病因可分為原發性骨質疏松癥、繼發性骨質疏松癥、特發性骨質疏松癥。其中原發性骨質疏松癥為自然衰老過程中人體組織器官系統退行性改變在骨骼系統出現的癥狀，包括婦女絕經后骨質疏松和老年性骨質疏松癥。前者主要與絕經后雌激素不足有關;后者主要與增齡衰老有關。兩類骨質疏松的主要特點見表5—17。

　　表5—17 婦女絕經后骨質疏松與老年性骨質疏松癥的主要特點

　　內容 婦女絕經后骨質疏松癥 老年性骨質疏松癥

　　年齡 50~70歲 70歲以上

　　男女比例 I：6 1：2

　　骨量丟失 主要為松質骨 松質骨、皮質骨

　　骨丟失率 早期加速 較緩慢

　　骨折 椎體為主 椎體、股骨上端

　　甲狀旁腺激素(PTH) 正�；蛏缘� 增加

　　1α，25一雙羥骨化醇 繼發性減少 原發性減少

　　骨礦化不良 基本沒有 常伴有

　　繼發性骨質疏松是由于疾病或藥物損害骨代謝所誘發的骨質疏松，如代謝性、內分泌、結締組織疾病、營養因素(維生素C、D缺乏，鈣、蛋白質缺乏，微量元素缺乏)、藥物因素(腎上腺皮質激素、抗腫瘤藥如甲氨蝶呤等、抗凝血藥如肝素等、抗癲癇藥如苯妥英鈉等、抗驚厥藥、免疫抑制劑、性腺功能抑制劑)引起的骨質疏松。

　　誘發骨質疏松癥的病因大致有：① 膳食結構不合理，飲食中長期缺少鈣、磷或維生素D ;② 婦女在停經或切除卵巢后，體內能保持骨質強度的一種激素 —雌激素的分泌減弱;③妊娠及哺乳期婦女會大量流失鈣;④活動量小，戶外運動少;⑤大量和長期的飲酒、喝咖啡、吸煙;⑥長期服用藥物。

　　三、骨質疏松癥的主要癥狀

　　1.胸、背、腰、膝等部位疼痛，四肢無力。

　　2.身體姿勢出現圓背或凹圓背，身高縮短或駝背，易出現椎體變形，椎體縮短，身體縮短3～4cm。

　　3.下肢肌肉痙攣，指(趾)甲變軟、變脆和易裂。

　　4.骨密度檢查可能低于同性別骨峰均值;早期雌、雄激素水平可能低于同性別均值。

　　5.易發生病理性骨折。其特點為：①外傷史不明顯;②骨折發生的部位相對比較固定;③胸腰椎壓縮性骨折，如發生于胸10、胸11可以無明顯癥狀，患者不感覺疼痛，但如發生在胸12、腰椎1～3，因為是脊柱活動較多的部位，可出現疼痛。

　　四、骨質疏松癥的治療

　　骨質疏松癥的治療一般多采用聯合用藥的方案，其藥物包括：①促進骨礦化劑，鈣制劑、維生素D，②骨吸收抑制劑，雙膦酸鹽、雌激素或選擇性雌激素受體調節劑、降鈣素;③骨形成刺激劑，甲狀旁腺、氟制劑。

　　1.老年性骨質疏松癥 可選擇鈣制劑、維生素D和一種骨吸收抑制劑(雙膦酸鹽尤其是阿倫膦酸鈉)的“三聯藥物”治療，為目前較為公認的治療方案。

　　2.婦女絕經后骨質疏松 在基礎治療即鈣制劑+維生素D的基礎上，聯合雌激素或選擇性雌激素受體調節劑治療，又稱激素替代治療，其理論基礎如下。

　　⑴ 無論男性、女性，性激素均明顯影響終身的骨健康，婦女絕經期雌激素分泌減少，是隨后骨密度丟失的重要原因。

　�、� HRT治療可有下列益處：①減輕絕經期婦女血管運動失常的癥狀和泌尿生殖器的萎縮;②減少脊柱和髖關節發生骨折的危險性;③維持絕經期婦女脊椎骨密度;④提高絕經期婦女的生活質量，減輕疼痛和緩解癥狀;⑤使尿失禁、牙齒脫落、體重增加和腹部肥胖明顯減輕。

　�、� HRT聯合應用孕激素可預防子宮內膜癌，但不宜應用HRT預防心臟病。

　　⑷ 雌激素受體調節劑是一類人工合成的非激素制劑，其代表藥雷洛昔芬可增加皮質骨和網狀骨的骨骼礦密度及骨強度，降低發生骨折的危險性。

　　此外，降鈣素可用于婦女絕經后骨質疏松的治療，推薦鮭魚降鈣素，或依降鈣素。

　　3.原發或繼發性骨質疏松 原發性骨質疏松常發生于女性絕經期之后和男性生命后期。而繼發性骨質疏松具有特定的原因，尤其應注意原發性甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、多發性骨髓瘤、腎小管酸中毒等疾病的治療。對高尿鈣繼發性甲狀腺亢進，可應用氫氯噻嗪一日 12.5～25mg治療，明顯減輕尿鈣的丟失。對骨質疏松尚可選擇雙膦酸鹽或降鈣素，降鈣素有止痛作用，可用于骨折或骨骼畸形所引起的慢性疼痛。目前，美國FDA已批準重組甲狀旁腺激素(HPTH)用于原發性骨質疏松癥。

　　4、腎上腺皮質激素所致的骨質疏松 在治療上可應用雙膦酸鹽，如氯曲膦酸鈉、丙氨膦酸二鈉(帕米膦酸鈉)、阿倫膦酸鈉等。一旦發生骨丟失，惟有抗骨吸收藥能明顯增加骨密度，減少骨折危險性。而補鈣和口服維生素D，僅可減少骨丟失量，不能增加骨量。

　　5、抗癲癇藥所致的骨質疏松 原發性骨質疏松曾經有多年應用抗癲癇藥史者，表現為骨質 疏松和骨軟化的混合型。治療時需長期口服維生素D，推薦每日攝取維生素D400-800IU，有時最高可達4000IU，才能恢復血清25-羥骨化醇的水平。