二、常用藥物的安全用藥

　　(一)抗菌藥物

　　1.抗菌藥物濫用的危害

　　(1)產生耐藥性：濫用抗菌藥物最大的危害就是細菌對抗菌藥物產生廣泛而迅速的耐藥

　　性。濫用抗菌藥物的過程就是培養耐藥性細菌的過程。細菌耐藥性的產生和不斷增加破壞生態環境，嚴重威脅人類身體健康和生命安全。

　　(2)引起菌群失調：應用抗菌藥物(特別是廣譜抗生素)在殺滅致病菌的同時，也會對體內

　　的正常菌群產生不同程度的影響，破壞人體內微生態環境的穩定，引起菌群失調、二重感染和造成內源性感染(醫院感染)，增加患者的痛苦，延長住院時間，增加病死率，增加醫療費支出。

　　(3)引起不良反應及藥源性疾病發生：濫用抗菌藥物會引起許多不良反應及藥源性疾病發生。如肝、腎損害，藥物性營養不良等。抗菌藥物產生的不良反應大都具有漸進性、積累性，故有隱蔽性，一時難以覺察，使患者病情加重，甚至發生致殘或致死。

　　(4)我國濫用抗菌藥物現象比較嚴重。根據不完全統計，目前使用量、銷售量排序在前15位的藥品中，有10種是抗菌藥物。我國住院患者抗菌藥物的費用占總費用的50%以上(國外一 般在15%～30%)。國內住院患者的抗生素使用率高達80%，其中使用廣譜抗生素和聯合使用的占58%，遠遠高于30%國際水平。

　　2.抗菌藥物治療性應用的基本原則

　　(1)診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。細菌性感染者以及由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有應用抗菌藥物的指征。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。

　　(2)盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。抗菌藥物品種的選用原則上應根據細菌藥敏感試驗(簡稱藥敏)的結果而定。

　　危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據患者的發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當地細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經驗治療。獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。

　　(3)按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥。

　　(4)抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定。根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制定抗菌藥物治療方案。抗菌藥物治療方案包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥等。在制定治療方案時應遵循下列原則。

　　①品種選擇：根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。

　　②給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染(如菌血癥、感染性心內膜炎等)和抗菌藥物不易達到的部位的感染(如中樞神經系統感染等)，抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范圍高限);而治療單純性下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可商用較小劑量(治療劑量范圍低限)。

　　③給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效;病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。抗菌藥物的局部應用宜盡量避免。抗菌藥物的局部應用只限于少數情況，例如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑。青霉素類、頭孢菌素類等易產生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。

　　④給藥次數：青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等血漿半衰期短者，應1日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可l日給藥1次(重癥感染者例外)。

　　⑤療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72~96h。但是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布氏桿菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需增長的療程方能徹底治愈，并防止復發。

　　⑥抗菌藥物的聯合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥僅在下列情況時有指征聯合用藥。

　　I.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

　　Ⅱ.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

　　Ⅲ.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。

　　Ⅳ.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。

　　V.由于藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內酰胺類與氨基糖苷類聯合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合。聯合用藥通常采用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯合用藥后藥品不良反應將增多。

　　3.抗菌藥物預防性應用的基本原則

　　(1)內科及兒科預防用藥

　　①用于預防1種或2種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效;如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。

　　②預防在一段時間內發生的感染可能有效;長期預防用藥，常不能達到目的。

　　③患者原發疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現感染征兆時，在送檢有關標本做培養的同時，首先給予經驗治療。

　　④通常不宜常規預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等。

　　(2)外科手術預防用藥

　　①外科手術預防用藥目的：預防手術后切口感染，以及清潔一污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發生的全身性感染。

　　②外科手術預防用藥基本原則：根據手術野有無污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。

　　a.清潔手術 ( 1類切口)：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染通常不需預防用抗菌藥物。

　　清潔一污染手術 ( 2類切口)：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創傷手術。手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。

　　b.污染手術 ( 3類切口)：由于胃腸道、尿道、膽道體液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重污染的手術。 需預防用抗菌藥物。

　　c.術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。

　　外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預防目的而定。為預防術后切口感染，應針對金葡菌選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野已經污染或可能的污染菌種類選用，如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。

　　給藥方法：接受清潔手術者，在術前0.5-2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，總的預防用藥時間不超過24小時。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。