抗心力衰竭藥的治療監護

　　▲大多數心力衰竭患者需常規合用3類藥物：

　�、倮騽�(塞米、塞嗪)；

　�、谌┕掏荏w阻斷劑(螺內酯)

　�、郐率荏w阻斷劑(比索洛爾、美托洛爾)。

　　另外，地高辛的使用可以減輕癥狀、防止再住院、控制心率和增加運動耐量。

　　(一)利尿劑的用藥原則和監護點

　　在心力衰竭治療中，合理使用利尿劑，及時控制液體潴留是治療成功的關鍵因素。

　　▲對所有心力衰患者，有液體潴留或既往有液體潴留者，均應給予利尿劑。

　　1.利尿劑的用藥原則(總結處)

　　(1)從小劑量開始，盡早使用，在水鈉潴留消失后，也要以最小有效劑量長期維持。

　　(2)心功能Ⅰ級患者及從未水鈉潴留者，不需應用利尿劑。

　　(3)利尿劑一般應與ACEI和β受體阻斷劑聯合應用。

　　(4)心力衰竭長期治療中要重視保持機體干體重狀態，警惕水鈉潴留復發，注意調整生活方式。

　　(5)患者癥狀急性加重發生水鈉潴留時，應加強利尿劑治療。

　　▲(有尿潴留或有尿潴留歷史者方可應用利尿劑;一般與ACEI和β受體阻斷劑合用;小劑量開始逐漸加量，潴留消失，仍要以小劑量維持)

　　2.藥物選擇(總結處)

　　常用利尿劑有襻利尿劑(呋塞米、托拉塞米)和噻嗪類(氫氯噻嗪)兩種。前者作用較強，后者作用則較弱，且在中度腎功能損害時將失效。因此，襻利尿劑(呋塞米或托拉塞米)是多數心力衰竭患者的首選藥，適用于有明顯液體潴留或伴腎功能受損的患者，呋塞米的劑量與效應呈線性關系;而噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心力衰竭患者，氫氯噻嗪100mg, 7d已達最大效應，再增量亦無益。(▲塞米作用強，心力衰竭首選，適用于伴腎功受損者，劑量與效應呈線性相關;噻嗪作用弱，僅用于腎功正常者，劑量與效應不呈線性，有最大效應值)

　　3.劑量調整(記住重點)

　　(1)通常從▲小劑量開始逐漸加量。一旦病情控制(肺部啰音消失、水腫消退、體重穩定)，即以最小有效量長期維持。長期維持期間仍應根據液體潴留情況隨時調整劑量。

　　(2)▲每日體重變化是檢測利尿劑效果和調整利尿劑劑量最可靠的指標。適當或嚴格限制鈉鹽攝入有利于提高利尿劑治療效果。

　　(3)心力衰竭進展和惡化時常需加大利尿劑劑量，最終導致再大的劑量患者也無反應，呈現利尿劑抵抗。出現利尿劑抵抗時(常伴有心力衰竭惡化)，可采用以下方法：①靜脈給予利尿劑，如呋塞米持續靜滴;②2種或2種以上利尿劑聯合應用;③應用增加腎血流量的藥物，如短期應用小劑量多巴胺或多巴酚丁胺。(▲存在利尿劑抵抗現象，解決方法：①持續靜滴呋塞米;②聯合用多種利尿劑;③應用增加腎血流量的多巴胺或多巴酚丁胺)

　　4.不良反應處理(記憶重點)

　　(1)電解質丟失(常識性記憶)

　　利尿劑可引起低鉀血癥、低鎂血癥，從而誘發心律紊亂，需及時補充鉀鹽和鎂鹽，合用ACEI或醛固酮受體拮抗劑螺內酯，能一定程度地預防鉀、鎂鹽的丟失，但需嚴格監測血電解質。

　　(2)神經內分泌激活(知道有此現象即可)

　　利尿劑的使用可激活內源性神經內分泌系統，特別是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)。內源性神經內分泌系統的長期激活會促進疾病進展。

　　(3)低血壓和氮質血癥(要特別注意——總結處)

　　如患者出現低血壓和氮質血癥而無液體潴留，應減小利尿劑劑量，但慢性心力衰竭患者常因心力衰竭惡化、終末器官灌注不足而出現低血壓和氮質血癥，此時患者應繼續利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺。(▲因利尿劑的應用出現低血壓和氮質血癥，應減小利尿劑劑量;因心力衰竭惡化出現的低血壓和氮質血癥，應繼續利尿，并合用增加腎灌注的多巴胺和多巴酚丁胺)

　　5.聯合用藥注意事項(記憶重點)

　　▲(1)利尿劑一般應與ACEI和β受體阻斷劑聯合應用，即使心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀況穩定，也不能僅用利尿劑單一治療。

　　(2)與ACEI合用時應▲注意ACEI的不良反應：高血鉀癥和腎功能惡化。

　　(3)醛固酮受體阻斷劑適用于中、重度心力衰竭，應嚴密監測腎功能和可能發生的高鉀血癥。(▲醛固酮受體阻斷劑可能發生的不良反應同ACEI類：高血鉀癥和腎功能惡化)

　　(4)與β受體阻斷劑合用時應注意密切監測液體潴留和心力衰竭惡化情況。如病情惡化，可暫時減量或停用β受體阻斷劑。避免突然撤藥，減量過程應緩慢。(▲心衰病情惡化，緩慢減量或撤去β受體阻斷劑，避免突然撤藥)

　　(5)每日測定體重以便早期發現液體潴留非常重要，如3日內體重突然增加2kg以上，應考慮患者已有水鈉潴留(顯性或隱性水腫)，需加大利尿劑劑量，多數患者經相應處置后癥狀會迅速改善。

　　(6)應注意調整生活方式，限制鈉鹽攝入。輕度心力衰竭患者鈉鹽攝入應控制在2-3g/d，中、重度心力衰竭患者則應<2g/d。

　　(二)醛固酮系統抑制劑的治療監護點(記住重點)

　　使用中，應嚴密監測腎功能。對于那些近期有腎功能不全病史，表現為血肌酐、尿素氮顯著升高或高鉀血癥，尤其是正在使用胰島素治療的糖尿病患者，即使符合推薦標準也不能使用醛固酮拮抗劑。

　　使用醛固酮拮抗劑主要危險是引起高鉀血癥。應密切監測血鉀。

　　(▲①醛固酮受體阻斷劑可能發生的不良反應同ACEI類：高血鉀癥和腎功能惡化，要注意監測腎功能;②對于正在使用胰島素的糖尿病患者，絕對不能使用醛固酮拮抗劑)

　　(三)β受體阻斷劑的治療監護點(總結處)

　　1.β受體阻斷劑主要抑制心衰患者交感神經系統的不良作用，已經證明可有效降低慢性心力衰竭患者死亡危險的β受體阻斷劑有3種：比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛。

　　2.β受體阻斷劑的起效時間較長，可能需要2-3個月才能看到臨床療效。即使癥狀沒有改善，長期治療也可以降低主要臨床事件的危險性。應當避免中斷β受體阻斷劑的治療，否則將導致臨床癥狀的惡化。

　　3.使用β受體阻斷劑時可能出現以下4種不良反應：①液體潴留和心力衰竭惡化;②乏力;③心動過緩和傳導阻滯;④低血壓。

　　(▲β受體阻斷劑(比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛)可能加重尿潴留和心衰癥狀;因此利尿劑與β受體阻斷劑合用，應注意密切監測液體潴留和心力衰竭惡化情況。如病情惡化，緩慢減量或撤去β受體阻斷劑。)

　　(四)強心苷的治療監護點(總結處)

　　強心苷類藥物中，現在僅有地高辛在廣泛應用。最先推薦在并發房顫的心衰患者中使用地高辛，或者在那些使用了ACEI和β受體阻斷劑治療無效的竇性心衰患者中使用。

　　不同地高辛制劑的生物利用度不同，當患者在劑型轉換時，劑量要隨之調整，很多藥物相互作用和一些臨床條件能改變地高辛的藥代動力學或者改變患者對其毒性作用的易感性，因此地高辛需要進行治療藥物監測。

　　應用地高辛(安全范圍窄)時應注意劑量和改變其分布的因素，主要不良反應包括心律失常(如異位和折返心律以及傳導阻滯)，胃腸道癥狀(厭食、惡心、嘔吐)，神經系統癥狀(視覺障礙、定向障礙和意識錯亂)。

　　(▲總結：①地高辛首選用于并發房顫的心衰患者，或其他治療無效的竇性心衰患者;②安全范圍窄，藥動學易受影響，需要藥物監測;③可引起的不良反應有心律失常、胃腸道反應和神經系統癥狀。)

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