三環(huán)類抗抑郁藥中毒

　　三環(huán)類抗抑郁藥常用的有丙米嗪、阿米替林、多塞平、氯米帕明。本類藥物急性中毒癥狀較抗精神病藥為嚴重，如一次吞服1.5～2g將會產(chǎn)生嚴重中毒癥狀，致死量通常在2g以上。

　　▲本類藥物具有中樞和周圍抗膽堿作用，抑制心肌收縮，心排出量降低，并影響化學(xué)和壓力感受器，從而引起低血壓。血壓過低可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。此外，心臟傳導(dǎo)障礙和心律失常也是本類藥物常見的致死原因。

　　一、中毒癥狀(▲記住：中樞興奮/中樞抑制/心臟毒性)

　　1.興奮癥狀——表現(xiàn)為▲激惹、躁動、幻覺及錯亂狀態(tài)。軀體癥狀有心率加快、血壓升高或降低、肌肉強直、顫動、反射亢進、癲癇發(fā)作、體溫升高等。

　　2.抑制癥狀——表現(xiàn)為▲嗜睡、昏迷及休克等。軀體癥狀有瞳孔散大、尿潴留或失禁、腸麻痹等。

　　3.心臟毒性——心電圖顯示心房撲動、心房顫動、室性心動過速、心室顫動、多源性期外收縮、QRS問期增寬、ST-T改變及房室傳導(dǎo)阻滯等。臨床可見心律失常、心搏驟停而死亡者。(▲房撲、房顫、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏)

　　二、中毒解救的一般原則(記住)

　　1.催吐、洗胃及導(dǎo)瀉——清醒患者口服吐根糖漿15ml，飲水500ml催吐。大量吞服藥物者，以1：2000高錳酸鉀溶液洗胃。催吐、洗胃后，再給藥用炭吸附，給導(dǎo)瀉劑硫酸鈉，促使藥用炭和藥物從腸道排出。(▲與鎮(zhèn)靜催眠藥相同)

　　2.解毒劑——應(yīng)用▲體溫升高、心動過速等抗膽堿癥狀明顯者，可用乙酰膽堿酯酶抑制藥對抗三環(huán)類抗抑郁藥引起的抗膽堿能反應(yīng)。

　　3.對癥治療——發(fā)生心律失常時，可靜脈滴注普魯卡因酰胺0.5～1.0mg或利多卡因50～100mg。如出現(xiàn)心力衰竭，可靜脈注射毒毛花苷K 0.25mg或毛花苷丙0.4mg。同時嚴格控制補液量和速度。(▲心律失常，普魯卡因酰胺;心力衰竭，毒毛花苷)

　　三、常用三環(huán)類抗抑郁藥中毒

　　1.阿米替林(記住重點標識處)

　　▲阿米替林可引起狂躁發(fā)作或使分裂情感性精神病患者癥狀加重。對某些老年患者還可引起中毒性精神癥狀。本品在肝內(nèi)解毒較快，因此嚴重中毒所致昏迷可很快好轉(zhuǎn)，但體內(nèi)結(jié)合的藥物可繼續(xù)釋放，因此好轉(zhuǎn)后不可放松警惕，否則仍可導(dǎo)致死亡，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測血藥濃度直至降到安全范圍為止。

　　2.氯米帕明(▲中毒癥狀和解救方法均符合三環(huán)類抗抑郁藥中毒的共性)

　　首發(fā)癥狀一般是嚴重的抗膽堿能反應(yīng)，中樞癥狀有嗜睡、木僵、昏迷、躁動不安、震顫、譫妄、大量出汗、反射亢進、肌肉強直、驚厥等，心血管系統(tǒng)可出現(xiàn)心律失常、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、充血性心衰甚至心臟驟停。也可發(fā)生呼吸抑制、發(fā)紺、低血壓、休克、嘔吐、高熱、瞳孔散大、少尿或無尿等。癥狀與體征的嚴重性與攝入量、年齡和潛伏期等因素有關(guān)。

　　處理：洗胃，保持呼吸道通暢，采取增加排泄措施，并依病情進行相應(yīng)對癥治療和支持療法。

抗癲癇藥中毒

　　臨床常用的抗癲癇藥主要有苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉等。

　　中毒濃度：(記住)

　　▲①苯妥英鈉——20ug/mL(20～40——急性中毒，眼球震顫、復(fù)視、共濟失調(diào)等;大于40——神經(jīng)紊亂;大于50——嚴重昏迷)

　　▲②卡馬西平——12ug/mL

　　▲③丙戊酸鈉——200ug/mL

　　一、苯妥英鈉

　　1.中毒癥狀(略過)

　　苯妥英鈉輕度中毒表現(xiàn)為眩暈、頭痛、全身乏力、失眠、手顫。當血藥濃度達20～40μg/ml時，引起急性中毒，主要表現(xiàn)為眼球震顫、復(fù)視、共濟失調(diào)等;當血藥濃度高于40μg/ml時可致神經(jīng)紊亂;超過50μg/ml則可發(fā)生嚴重的昏睡以至昏迷狀態(tài)。慢性中毒可致小腦萎縮(表現(xiàn)為眼球震顫、共濟失調(diào)、震顫、言語障礙、暈眩、復(fù)視、肌張力低等)，神經(jīng)障礙(性欲減退、嗜睡、失眠、幻覺、反應(yīng)遲鈍等)。

　　2.中毒解救(▲遵循一般解毒原則，記住重點標記處)

　　(1)對清醒患者，可刺激咽部，促使嘔吐(催吐)，然后選用氯化鈉或1%～4%鞣酸溶液洗胃。用硫酸鎂導(dǎo)瀉。靜脈滴注10%葡萄糖注射液。(清醒患者催吐;導(dǎo)瀉)

　　(2)▲嚴重中毒者，應(yīng)用烯丙嗎啡減輕呼吸抑制，先靜脈注射5～10mg，10～15min后可重復(fù)注射，總量不應(yīng)超過40mg。

　　(3)如有▲心動過緩及傳導(dǎo)阻滯可用阿托品治療，血壓下降應(yīng)用升壓藥。

　　(4)如有▲造血系統(tǒng)障礙現(xiàn)象，可選用重組人粒細胞集落刺激因子、重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子和腎上腺糖皮質(zhì)激素等治療。

　　(5)其他對癥療法。

　　二、卡馬西平

　　1.中毒癥狀(▲與苯妥英鈉基本相同)

　　(1)最初出現(xiàn)中毒癥狀是在服藥后1～3h，神經(jīng)肌肉失調(diào)最為突出。意識障礙可以由嚴重至昏迷、狂躁，尤其是幼兒，表現(xiàn)有動作不安、肌肉痙攣、震顫、窒息、眩暈、角弓反張、共濟失調(diào)、瞳孔放大、眼球震顫，先是反射亢進，后反射遲鈍。

　　(2)惡心、嘔吐、呼吸不規(guī)則、呼吸抑制、無尿或少尿、尿潴留。

　　(3)心律失常、高血壓或低血壓、休克或房室傳導(dǎo)紊亂。

　　(4)實驗室檢查：白細胞減少、糖尿和豆狀核變性病，20～25mg酸性尿、心電圖顯示出心律失常等。

　　(5)合并中毒與乙醇、巴比妥類藥、三環(huán)類抗抑郁藥、馬普替林、阿米替林合用時，會加重中毒癥狀。

　　2.中毒解救(▲遵循一般解毒原則，記住重點標記處)

　　(1)催吐、洗胃(只適用清醒患者)，使用藥用炭吸附以減少藥物的吸收。

　　(2)本品無特殊的解救藥，應(yīng)用利尿劑促進排泄。透析治療只適用于那些腎衰的嚴重中毒患者。

　　(3)保持呼吸通暢，必要時行氣管插管、人工呼吸和輸氧，防止呼吸抑制。▲如表現(xiàn)為躁狂，可使用地西泮或巴比妥類藥。但是地西泮或巴比妥類藥能加重呼吸抑制(尤其對兒童)、低血壓和昏迷。

　　(4)應(yīng)進行呼吸、心臟、腎臟、膀胱等功能以及血壓、體溫、瞳孔反射等監(jiān)護。

　　三、丙戊酸鈉(▲遵循一般解毒原則)

　　1.中毒癥狀

　　中毒可致惡心、嘔吐、厭食、流涎多、嗜睡、眩暈、頭痛、共濟失調(diào)、眼球震顫、復(fù)視、抑郁、心肌梗死和深度昏迷，嚴重時可發(fā)生死亡。

　　2.中毒解救

　　因為丙戊酸鈉吸收快，因而洗胃的作用隨攝入本品的時間長短而變化。應(yīng)立即采用一般支持性治療，并應(yīng)特別注意維持足夠的尿量排出。

滅鼠藥中毒

　　滅鼠藥包括：香豆素類、茚滿二酮類、硫脲類、有機氟類、磷化物類以及毒鼠強等。

　　一、香豆素類和茚滿二酮類

　　香豆素類(比貓靈、克滅鼠、殺鼠迷)和茚滿二酮類(敵鼠)中毒表現(xiàn)與解救如下：

　　1.中毒表現(xiàn)(記住)

　　在誤食后即表現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲缺乏及精神不振等。以后可出現(xiàn)鼻出血、齒齦出血、咯血、便血、尿血，及有貧血，出血、凝血時間延長。并可有關(guān)節(jié)疼痛、腹部疼痛、低熱及舒張壓偏低等，皮膚紫癜的特點為斑丘疹及皰疹狀，圓形及多形性紅斑，極易與血友病混淆。(▲①消化系統(tǒng)，惡心、嘔吐/②出血、凝血時間延長/③皮膚皰疹狀紫癜)

　　2.中毒解救(記住)

　　(1)口服中毒者，應(yīng)及早催吐、洗胃和導(dǎo)瀉。注意▲洗胃禁用碳酸氫鈉溶液。

　　(2)特效解毒劑——靜脈滴注維生素K110-30mg，一日1-3次;亦可先靜脈注射維生素K150mg，然后改為10～20mg肌內(nèi)注射，一日1-4次。嚴重出血時每日總量可用至300mg。維生素K3、維生素K4無效。(▲特效解毒劑——維生素K1， 維生素K3和維生素K4無效)

　　(3)其他措施：大劑量維生素C可降低血管的通透性，促進止血，出血嚴重者可輸新鮮全血治療。(▲大劑量維C促進止血)

　　二、硫脲類

　　包括捕滅鼠、安妥。

　　1.中毒表現(xiàn)(記住)

　　急性中毒時，主要表現(xiàn)為口部灼熱感、惡心、嘔吐、口渴、頭暈、嗜睡等。重癥患者可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、肺水腫等癥狀，也可有躁動、全身痙攣、昏迷和休克等情況，亦可有肝腫大、黃疸、血尿、蛋白尿等癥狀。(▲① 口部灼熱感/②消化系統(tǒng)，惡心、嘔吐③中樞先興奮后抑制/④肝、腎損傷)

　　2.中毒解救(記住)

　　(1)用1：2000▲高錳酸鉀溶液洗胃，口服硫酸鎂30g導(dǎo)瀉。

　　(2)▲忌用脂肪類和堿性食物，以減少毒物的吸收、限制飲水。

　　(3)▲半胱氨酸能降低本類藥毒性。

　　三、有機氟類

　　包括氟乙酰胺、氟乙酸鈉、鼠甘氟。

　　1.中毒表現(xiàn)(▲記住：中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)即可)

　　急性中毒時，可出現(xiàn)▲中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙和心血管系統(tǒng)障礙為主的兩大癥候群。前者稱神經(jīng)型，后者稱心臟型。中毒后，潛伏期較短(30-120min)0口服者有明顯的上腹部灼痛、惡心、嘔吐、口渴、頭痛、心率加快;重者可出現(xiàn)煩躁不安、全身強直性或間歇性痙攣、抽搐，繼而出現(xiàn)呼吸抑制、血壓降低、昏迷、大小便失禁、瞳孔縮小、發(fā)紺等。嚴重者多死于心力衰竭。

　　2.中毒解救(記住重點)

　　(1)▲口服者用1：5000高錳酸鉀溶液或0.5%-2%氯化鈣溶液洗胃，忌用碳酸氫鈉。口服氫氧化鋁凝膠或蛋清保護消化道黏膜。

　　(2)▲特殊解毒劑乙酰胺(解氟靈)肌內(nèi)注射，一次2.5-5g，一日2～4次，或一日 0.1～0.3g/kg，分2～4次注射。一般連續(xù)注射5～7d，危重病例一次可給予5～10g。

　　(3)對癥治療 如有抽搐、驚厥患者可給予鎮(zhèn)靜劑或冬眠療法;呼吸抑制患者給予呼吸興奮劑;腹痛者可給予阿托品;有頻繁室性早搏或室顫時，可給予普魯卡因胺或利多卡因，同時給予心臟保護劑;有心臟損害者禁用鈣劑。(遵循對癥治療的大原則)

　　四、磷化鋅、磷化鋁、磷化鈣等

　　1.中毒表現(xiàn)(記住：消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng))

　　磷化鋅中毒后，潛伏期約24h。輕度中毒以消化道癥狀多見，有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及頭痛、乏力、胸悶、咳嗽等。嚴重者可出現(xiàn)意識障礙、抽搐、呼吸困難，甚至昏迷、驚厥、肺水腫、呼吸衰竭、心肌及肝臟損傷。

　　2.中毒解救(記住重點標識處)

　　口服中毒者，立即用1%硫酸銅溶液催吐。禁用阿樸嗎啡。然后再用0.5%硫酸銅溶液或1：2000高錳酸鉀溶液洗胃，直至▲洗胃液無蒜味為止。洗胃后▲口服硫酸鈉(忌用硫酸鎂)30g導(dǎo)瀉。▲禁用油類瀉劑，也不宜用蛋清、牛奶、動植物油類。呼吸困難時給氧，并給氨茶堿。禁用膽堿酯酶復(fù)活劑。

　　▲補充——脂溶性毒物(如磷和苯等)中毒，禁用油類瀉劑(如蓖麻油等)，因為后者能增加脂溶性毒物的吸收。

　　五、毒鼠強

　　毒鼠強又名沒鼠命、四二四、一掃光、三步倒，化學(xué)名稱為四亞甲基二砜四胺。人最小致死量為5mg/kg，▲屬劇毒殺鼠藥。毒鼠強進入體內(nèi)后作用于神經(jīng)細胞，可阻斷γ-氨基丁酸(GABA)受體，引起驚厥。

　　1.中毒表現(xiàn)(▲記住：癲癇樣癥狀)

　　輕度中毒——出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、四肢無力等癥狀，可有肌顫或局灶性癲癇樣發(fā)作，生物樣品中檢出毒鼠強。

　　中度中毒——在輕度中毒基礎(chǔ)上，應(yīng)具備癲癇樣大發(fā)作或精神病樣癥狀，如幻覺、妄想等。

　　重度中毒——在中度中毒基礎(chǔ)上，具有癲癇持續(xù)狀態(tài)或臟器衰竭。

　　2.中毒解救(記住重點)

　　口服中毒患者應(yīng)立即催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。皮膚及眼污染時用清水沖洗;生產(chǎn)性中毒應(yīng)立即脫離現(xiàn)場。

　　(1)清除體內(nèi)毒物

　　催吐：對于神志清晰、經(jīng)口中毒不足24h者，均應(yīng)立即催吐。洗胃：對經(jīng)口中毒不足24h的患者均要進行洗胃。洗胃時使用清水即可，每次洗胃液量為300～500ml，直到洗出液澄清。中、重度中毒的患者洗胃后要保留洗胃管，以備反復(fù)洗胃和灌入活性炭。活性炭的應(yīng)用：輕度中毒患者洗胃后立即給予活性炭1次，成人每次50g，兒童每次1g/kg，配成8%～10%混懸液經(jīng)洗胃管灌入。中、重度中毒患者在洗胃后最初24h內(nèi)，每6～8h使用活性炭1次，24h后仍可使用。

　　(2)鎮(zhèn)靜止驚

　　▲苯巴比妥鈉：為基礎(chǔ)用藥，可與其他鎮(zhèn)靜藥合用。輕度中毒，肌內(nèi)注射，每次0.1g，每8h 1次;中、重度中毒，肌內(nèi)注射，每次0.1～0.2g，每6-8h給予1次。兒童每次2mg/kg。抽搐停止后減量使用3-7d。

　　▲地西泮：癲癇大發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。成人每次10～20mg，兒童每次0.3-0.5mg/kg，緩慢靜脈注射，注射速度成人不大于5mg/min，兒童不大于2mg/min。必要時可重復(fù)靜脈注射，兩次間隔15min以上。不宜加入液體中維持靜脈滴注。癲癇持續(xù)狀態(tài)超過30min，▲連續(xù)兩次使用地西泮，抽搐仍不能得到有效控制，應(yīng)及時使用靜脈麻醉劑(如硫噴妥鈉)或骨骼肌松弛劑(維庫溴銨)。

　　(3)對癥支持治療

　　密切監(jiān)護心、腦、肝、腎等重要臟器功能，及時給予相應(yīng)的治療措施。

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