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第二節 高脂血癥

　　一、高脂血癥的概述

　　血脂是指血漿或血清中所含的脂類，包括膽固醇(cholesterol，CH)、三酰甘油酯(TG)、磷脂和游離脂肪酸等。CH又分為膽固醇酯和游離膽固醇，兩者相加為總膽固醇(TC)。血脂與載脂蛋白相結合，形成脂蛋白。脂蛋白分成乳糜微粒(CM)、極低密度脂蛋白(vLDL—ch)、低密度脂蛋白(LDL—ch)、中密度脂蛋白(IDL—ch)和高密度脂蛋白(HDL一 ch)。

　　(一)高脂血癥發病因素

　　1.年齡高脂血癥者血漿Tc增高超過限值是易患心血管病的危險信號，其含量伴隨年齡的增長而相應增加，一般在30歲左右可發生心腦血管硬化，病變隨年齡的增長而加重，男性在50～55歲，女性在55～60歲發病，男性病變重于女性。在65歲以后，血漿TC含量不再增加或逐漸降低。因此，處于高脂血癥高發年齡者，應定期檢查血脂變化。

　　2.飲食 每日攝人總熱量過多，則將過多的能量轉化為脂肪貯存。此時內源性TG和LDL增加

　　3.季節初春至夏末，血漿Tc、TG呈下降趨勢，暑期為最低值;在初秋開始增高，至冬季達峰值。原為高脂血癥者，增高幅度大。

　　4晝夜 肝臟合成膽固醇主要在夜間進行

　　5遺傳

　　(二)高脂血癥的分型

　　五型六類

　　(三)高脂血癥的特點

　　1.I型高脂蛋白血癥

　　2.IIa型高脂蛋白血癥

　　3.IIb型高脂蛋白血癥

　　4.III型高脂蛋白血癥

　　5.IV型高脂蛋白血癥

　　6.V型高脂蛋白血癥

　　二、各種脂類水平的臨床意義

　　種類 需藥物治療水平

　　TC>5.72

　　LDL—ch>3.64

　　TG>2.26

　　HDL—ch<1.04

　　三、臨床表現

　　血脂測定高于同性別正常值

　　高密度脂蛋白低于同性別正常值

　　多伴有脂肪肝或肥胖

　　角膜弓和脂血癥眼底改變

　　可并發有高血壓、動脈硬化、糖尿病、血小板功能亢進癥

　　四、高脂血癥的藥物治療

　　調血脂藥的應用原則：

　　首先采用飲食療法，其次消除惡化因素，最后考慮藥物治療

　　調節血脂藥物的選擇與聯用

　　簡易分型首選藥次選藥也可考慮的藥

　　高TC血癥他汀類膽酸螯合劑煙酸或貝特類

　　高TG血癥貝特類煙酸海魚油制劑

　　混合型血脂異常

　　以高TC為主他汀類煙酸貝特類

　　以高TG為主貝特類煙酸

　　TG、TC均衡升高膽酸螯合劑+貝特類他汀類阿托伐他汀

　　低HDL血癥貝特類、阿昔莫司他汀類多烯脂肪酸類

　　A.貝丁酸類

　　B.羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑

　　C.煙酸

　　D.膽酸螯合劑+貝丁酸類

　　E.鵝去氧膽酸

　　治療高膽固醇血癥者宜首選

　　治療高三酰甘油酯血癥者宜首選

　　治療膽固醇和三酰甘油酯均高者宜選用

　　答案：B、A、D 07

　　五、血脂調節藥的合理應用

　　1.定期檢查血脂或安全指標，如肝功能(AST、ALT)、血鈣、堿性磷酸酶、肌磷酸激酶(CPK)水平。

　　2.提倡聯合用藥，提倡2～3種作用機制不同的藥并用。

　　3.聯合用藥宜慎重，在治療劑量下與對細胞色素P450的同工酶3A4(CYP3A4)有明顯抑制的環孢素、伊曲康唑、酮康唑、大環內酯類抗生素、HⅣ蛋白酶抑制劑、抗抑郁藥等合用能顯著增高HMG—CoA還原酶抑制劑的血漿水平。尤其不宜與吉非貝齊、煙酸合用。

　　4.應用HMG—CoA還原酶抑制劑治療初始宜從小量起，警惕橫紋肌溶解癥的發生。

　　5.飲用大量西柚汁、嗜酒者，應避免應用HMG—CoA還原酶抑制劑，或僅用小劑量，密切隨訪。

　　6.貝丁酸類藥具有高血漿蛋白結合率，與華法林合用時可使與血漿蛋白結合的華法林游離而產生出血傾向。

　　7.提倡晚間服藥。

　　8.關注各藥的不良反應和禁忌證。

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