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第三節 腦卒中

　　二、腦卒中的分類、病因及臨床表現

　　腦卒中：缺血性、出血性

　　缺血性腦卒中：短暫性腦缺血發作

　　腦梗死(大多數)：腦血栓形成、腦栓塞

　　出血性腦卒中：腦出血、蛛網膜下腔出血

　　(一)缺血性腦卒中

　　病因：主要有顱內動脈硬化、吸煙、感染、高血壓、高脂血癥、高血糖(糖

　　尿病)、高血小板凝集，其中后4種因素為腦血栓形成的最危險因素。

　　臨床表現：1頸內動脈主干狹窄或閉塞：病灶對側上下肢癱瘓，感覺缺失

　　2大腦中動脈狹窄或閉塞：表現對側偏癱，上肢重于下肢

　　3大腦前動脈狹窄或閉塞：表現對側偏癱，下肢重于上肢

　　4椎-基底動脈狹窄或閉塞：表現眩暈、嘔吐、一側或雙側肢體運動、感覺障礙

　　5短暫性腦缺血發作后

　　(二)出血性腦卒中

　　病因：腦血管病變(腦動脈硬化、高血壓)、先天性畸形或出血性疾病

　　臨床表現：幾乎均在清醒和活動時發病，通常突然起病，在幾分鐘至數小時達頂峰，有些經24～48小時緩慢進行。出血嚴重者發生頭痛、嘔吐，在短時間內進入昏迷，輕者可在頭痛、頭暈后，先發生肢體無力，逐漸出現意識障礙。典型的癥狀為“三偏”，即病灶對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。

　　(三)短暫性腦缺血發作

　　短暫性腦缺血發作為一種暫時血流障礙引起的輕度腦卒中。TIA不會引起腦永久性損傷，但其發作是發生腦卒中的重要提示

　　三、腦卒中的先兆癥狀

　　1.突然單眼失明或視物不清

　　2.出現發作性眩暈

　　3.發作性半身麻木無力或感覺異常

　　4.突然說不清楚物體名稱，或注意力不集中，出現尿失禁。

　　5.原發性頭痛性質發生改變

　　四、腦卒中的治療

　　(一)腦卒中的非藥物治療

　　1深刻了解腦血管病

　　2•改變不健康的生活方式

　　3•定期體檢

　　4•加強腦卒中的預防和二級預防

　　(二)腦卒中藥物治療的原則

　　基本原則：①改善腦循環;②擴充血容量;③控制血壓;④保護腦組織、腦神經組織和保持呼吸道通暢;⑤溶栓和(或)抗凝治療;⑥對癥治療。

　　(三)缺血性腦卒中急性期治療

　　1•溶栓治療：有效的溶栓劑為組織型纖溶酶激活劑(t—PA)、重組人組織型纖溶酶激活劑(阿普替酶)，治療時間窗為發病后3小時以內為宜

　　2•降纖治療：可選擇巴曲酶(東菱精純克栓酶)

　　3.抗凝治療：比較有效的抗凝血劑為依諾肝素、那屈肝素。

　　4.抗血小板聚集 對溶栓的患者在溶解血栓后24小時可應用抗血小板藥阿司匹林;或噻氯匹定，但對有出血傾向或消化道潰瘍者慎用。

　　4.保護腦組織

　　(1)神經細胞保護劑：二氫麥角堿、胞磷膽堿

　　(2)鈣通道阻滯劑：桂利嗪、氟桂利嗪、尼莫地平

　　(3)血管擴張劑：環扁桃酯、復方阿米三嗪片、長春西汀、口服吡拉西坦或茴拉西坦

　　(四)出血性腦卒中急性期治療

　　1.一般治療

　　(1)臥床休息

　　(2)保持呼吸道通暢

　　(3)鼻飼

　　(4)預防感染 對昏迷者酌情應用抗生素。

　　2.藥物治療

　　(1)降低顱內壓應用高滲脫水劑，可應用甘露醇、甘油果糖、甘油氯化鈉注射液靜滴。可酌情選用呋塞米、人血白蛋白。

　　(2)調控血壓 使血壓維持在略高于發病前水平或180/105mmHg，或收縮壓170～200mmHg、舒張壓100～110mmHg，暫時可不必應用抗高血壓藥，先脫水降低顱內壓，并密切注意觀察血壓情況，必要時再應用抗高血壓藥，降壓幅度不宜過大，否則可造成腦低灌注。

　　(3)止血巴曲酶(立芷雪)可有助于止血。

　　(4)保護腦組織可參照缺血性腦卒中所應用的藥物。

　　(五)短暫性腦缺血發作治療

　　(1)當發生TIA時，對高血壓者立即給予硝苯地平10mg含服。并常規給予阿司匹林口服

　　(2)也可使用小劑量阿司匹林+雙嘧達莫緩釋劑

　　(3)對高危人群或對阿司匹林不能耐受者可選用氯吡格雷，但可出現中性粒細胞減少等并發癥

　　(4)對頻繁發作的TIA者，可靜滴抗血小板藥，如奧扎格雷;對于伴發房顫和冠心病的TIA者，可考慮抗凝治療。

　　(5)對TIA的二級預防，建議應用阿司匹林75～150mg/d，對有中度出血并發癥危險者，建議應用低劑量阿司匹林50～100mg/d

　　五、治療腦卒中藥的合理應用

　　1•抗血小板藥應用時注意：①噻氯匹定對過敏者禁用，血液病和出血時間延長的出血性疾患、白細胞減少、血小板和粒細胞缺乏癥者慎用，妊娠及哺乳期婦女慎用。氯吡格雷對腎功能不全或有尿結石者忌用，有血液病史者禁用，活動性消化性潰瘍患者禁用;②服用期間宜定期檢查血象③氯吡格雷或噻氯匹定與阿司匹林合用時，對血小板的抑制作用增強，但不良反應比單用阿司匹林、噻氯吡啶或氯吡格雷發生率更高。④藥效作用與血藥濃度無關，術前1周停用本品

　　2•華法林

　　口服真正起作用至少需3日對維持量的足夠與否需觀察5～7日增加初始劑量并不能加速起效，反導致高凝狀態國際標準化比值(INR)一般為2～3，在治療初始階段應每日監測在治療開始的6～12周內出血的發生率最高

　　3•華法林的合理使用

　　華法林初始劑量目前國內多推薦為3mg。如需快速抗凝，可同時給予肝素，兩者至少重 疊使用4日，達到治療標準2日后停用肝素。對華法林敏感者、老年人、肝病和出血高危傾向者，起始劑量應相應減少。華法林口服吸收、藥動學及藥效學受食物、遺傳、疾病狀態等多種因素的影響，因此口服華法林后要通過監測凝血酶原時間及國際標準化比(INR)來保證治療的安全性和有效性。

　　4•華法林引起高危出血傾向 INR>5時危險性急劇增加 將INR在24小時內降至正常，可給予維生素K1口服 當有嚴重出血或INR>20時，可根據情況應用維生素K1 10mg、新鮮血漿和凝血酶原復合物應注意的是高劑量維生素K1，能引起華法林抵抗

　　5.使用溶栓酶過程中應作血象監護，監測凝血時間(cT)、纖維蛋白原、抗纖溶酶、纖維蛋白降解產物、激活的全血凝固時間等指標

　　6.近期有嚴重出血、出血性疾病和出血傾向、手術、外傷、穿刺、活體組織檢查、嚴重高血壓、嚴重肝功能障礙、低纖維蛋白原血癥及出血性體質者禁用。

　　7.鏈激酶,可引起過敏反應。為慎重起見，使用鏈激酶治療3日，至少在1年期內應避免重復應用。

　　8.在腦卒中急性期尤其是出血性腦卒中者，不宜迅速降低患者血壓，以保持腦組織的有效灌注。反之如有低血壓應予恢復正常，讓患者平臥，足端床頭應抬高以保證必要的腦血灌注流量。

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