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第二節(jié) 常用藥物的安全用藥

　　(一)抗菌藥物

　　1.抗菌藥物濫用的危害

　　(1)產(chǎn)生耐藥性

　　(2)引起菌群失調

　　(3)引起不良反應及藥源性疾病發(fā)生

　　(4)我國濫用抗菌藥物現(xiàn)象比較嚴重。增加治療費用。

　　2.抗菌藥物治療性應用的基本原則

　　(1)診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。

　　(2)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。

　　(3)按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥。

　　(4)抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定。

　　在制定治療方案時應遵循下列原則。

　　①品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。

　　②給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染和抗菌藥物不易達到的部位的感染，抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范圍高限);而治療單純性下尿路感染時，用較小劑量(治療劑量范圍低限)。

　　③給藥途徑：輕癥感染，應選用口服吸收完全的抗菌藥物。

　　重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥;病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。

　　抗菌藥物的局部應用宜盡量避免。

　　抗菌藥物的局部應用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。

　　某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。

　　青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。

　　④給藥次數(shù)：青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等血漿半衰期短者，應1d多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可ld給藥1次(重癥感染者例外)。

　　⑤療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72~96h。

　　⑥抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。

　　I.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

　　Ⅱ.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

　　Ⅲ.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。

　　Ⅳ.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。

　　V.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥品不良反應將增多。

　　3.抗菌藥物預防性應用的基本原則

　　(1)內科及兒科預防用藥

　　①用于預防1種或2種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效;如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。

　　②預防在一段時間內發(fā)生的感染可能有效;長期預防用藥，常不能達到目的。

　　③患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關標本做培養(yǎng)的同時，首先給予經(jīng)驗治療。

　　④通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等。

　　(2)外科手術預防用藥

　　①外科手術預防用藥目的：預防手術后切口感染，以及清潔一污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染。

　　②外科手術預防用藥基本原則：根據(jù)手術野有無污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。

　　a.清潔手術(1類切口：通常不需預防用抗菌藥物。

　　清潔一污染手術(2類切口：此類手術需預防用抗菌藥物。

　　b.污染手術(3類切口： 需預防用抗菌藥物。

　　c.術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。

　　外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預防目的而定。為預防術后切口感染，應針對金葡菌選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術野已經(jīng)污染或可能的污染菌種類選用，如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。

　　給藥方法：

　　接受清潔手術者，在術前給予抗菌藥物的適宜時間是

　　A.O.5小時～2小時B.2小時～3小時

　　C.2小時～4小時D.3小時～6小時

　　E.4小時～8小時

　　答案：A 07

　　4.抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則

　　(1)腎功能減退患者抗菌藥物的應用：應盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，必須調整給藥方案

　　抗菌藥物選用及給藥方案調整

　　①主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物，用于腎功能減退者可維持原治療量或劑量略減。

　　②主要經(jīng)腎排泄，本身并無腎毒性或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調整。

　　③腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者。如確有指征使用，則需進行TDM并據(jù)此調整給藥方案。也可按照腎功能減退程度(以內生肌所清除率為準)減量給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能，見表10—1。

　　表10-1腎功能減退感染者抗菌藥物的應用

　　應用 抗菌藥物

　　可應用，按原治療量或略減量 紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內醋類;利福平、異煙肼;克林霉素;多西環(huán)素;氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林;頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻酮/舒巴坦;氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦;氯霉素;兩性霉素B、伊曲康唑口服液;甲硝唑

　　可應用，治療量需減少青霉素、羧芐西林、阿洛西林;頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢吡肟;氨曲南、亞胺培南/西司他丁、美羅培南;氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、環(huán)丙沙星;磺胺甲硝唑;氟康唑;吡嗪酰胺

　　避免使用，確有應用指征者調整給藥方案慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素;萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧;氟胞嘧啶、伊曲康唑靜脈注射劑

　　不宜選用四環(huán)素、土霉素;呋喃妥因;萘啶酸;特比萘芬

　　腎功能減退時，應避免使用或調整給藥方案的有

　　A.萬古霉素B.慶大霉素

　　C.阿米卡星D.小檗堿

　　E.替考拉寧

　　答案：ABCE 07

　　肝功能減退患者抗菌藥物的應用

　　(2)肝功能減退患者抗菌藥物的應用： 肝功能減退時，抗菌藥物的選用及劑量調整需

　　要考慮肝功能減退對該類藥物體內過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應的可能性(表10—2)。

　　表10—2肝功能減退感染者抗菌藥物的應用

　　應用 抗菌藥物

　　按原治療量應用青霉素;頭孢唑啉、頭孢他啶;慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星等氨基糖苷類;萬古霉素、去甲萬古霉素、多黏菌素;氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星

　　嚴重肝病時減量慎用哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧芐西林;頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮;紅霉素;克林霉素;氟羅沙星;氟胞嘧啶、伊曲康唑;甲硝唑

　　肝病時減量慎用林可霉素;培氟沙星;異煙肼

　　肝病時避免應用紅霉素酯化物;四環(huán)素類;氯霉素;磺胺藥;利福平;兩性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬

　　①紅霉素等大環(huán)內酯類(不包括酯化物)、林可霉素、克林霉素等主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時并無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。

　　②氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時可導致毒性反應的發(fā)生，應避免使用此類藥物。

　　③青霉素類、頭孢菌素類藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大，可謹慎使用。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量。

　　④氨基糖苷類抗生素等藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量。

　　(3)老年患者抗菌藥物的應用

　　①老年人腎功能呈生理性減退，接受主要自腎排出的抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類的大多數(shù)品種時，應按腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～ 1/2。即屬此類情況。

　　②老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類為常用藥物;毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等應盡可能避免應用，有明確應用指征時需嚴密觀察下慎重使用，同時進行TDM并據(jù)此調整劑量。

　　(4)新生兒患者抗菌藥物的應用

　　①應避免應用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應用指征時，必須進行TDM，并據(jù)此調整給藥方案。不能進行TDM者，不可選用上述藥物。

　　②避免應用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物。禁用可影響新生兒生長發(fā)育的四環(huán)素類、氟喹諾酮類，避免應用可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺藥和呋喃類藥(表10一3)。

　　表10—3新生兒應用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應

　　抗菌藥物 不良反應 發(fā)生機制

　　氯霉素灰嬰綜合征 肝酶不足，氯霉素與其結合減少，腎排泄功能差，使血

　　游離氯霉素濃度升高

　　磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥代替膽紅素與蛋白的結合位置

　　氟喹諾酮類軟骨損害(動物)不明

　　四環(huán)素類 齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡合沉積在牙齒和骨骼中

　　氨基糖苷類 腎、耳毒性 腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高

　　萬古霉素腎、耳毒性同上

　　③青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類藥物需減量應用，以防止藥物在體內蓄積導致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應的發(fā)生。

　　④使用抗菌藥物時應按日齡調整給藥方案。

　　(5)小兒患者抗菌藥物的應用

　　①氨基糖苷類抗生素：有明顯耳、腎毒性，小兒患者應盡量避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行TDM，并根據(jù)其結果個體化給藥。

　　②萬古霉素和去甲萬古霉素：也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，并應進行TDM，個體化給藥。

　　③四環(huán)素類抗生素：不可用于8歲以下小兒。

　　④氟喹諾酮類抗菌藥：避免用于18歲以下兒童。

　　(6)妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用

　　1妊娠期患者抗菌藥物的應用

　　妊娠期需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。

　　①對胎兒有致畸或明顯毒性作用的抗菌藥物應避免應用，如四環(huán)素類、氟喹諾酮類等。

　　②對母體和胎兒均有毒性作用者，妊娠期避免應用，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等。確有應用指征時須在TDM下使用。

　　③藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類和磷霉素等。

　　2哺乳期患者抗菌藥物的應用

　　哺乳期患者應避免選用氨基糖苷類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。

　　5.抗菌藥物的合理使用

　　(1)不要濫用抗菌藥物

　　(2)要對癥選擇抗菌藥物

　　①要掌握不同抗菌藥物的抗菌譜

　　②根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗菌藥物

　　③根據(jù)感染疾病的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗菌藥物。

　　④根據(jù)各種藥物的吸收、分布排泄等特點選擇抗菌藥物。

　　(3)合理聯(lián)用抗菌藥物：

　　以下5種情況可作為聯(lián)合應用抗菌藥物的參考指征：混合感染;嚴重感染;感染部位為一般抗菌藥物不易透入者;抑制水解酶的菌種感染;為防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長期使用抗菌者

　　(4)重視抗菌藥物的配伍禁忌

　　①青霉素與慶大霉素聯(lián)用時，如在體外混合，青霉素的β內酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失活而降低療效。因此凡是氨基糖苷類與β內酰胺類聯(lián)用時，都應分別溶解分瓶輸注。

　　②青霉素類遇濕后會加速分解，應在用前溶解配制。

　　頭孢菌素類與青霉素類相同，在溶液中穩(wěn)定性較差且易受pH值的影響，其在酸性或堿性溶液中會加速分解。應嚴禁與酸性藥物(如維生素c、氨基酸等)或堿性藥物(如氨茶堿、碳酸氫鈉等)配伍。

　　③青霉素類與頭孢菌素類最好采用注射用水或0.9%氯化鈉注射液作溶媒，若溶在葡萄糖注射液中，往往使主藥分解增快而導致療效降低。

　　紅霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖注射液中，兩性霉素B不能溶在生理鹽水中。

　　(5)確定最佳給藥方案：

　　例如：①中效磺胺，應照其血漿半衰期1d給藥2次，過少不能維持其作用。

　　青霉素給藥方案：用0.9%氯化鈉注射液100ml溶解，于0.5～1h內滴完，每日3～4次

　　(二)糖皮質激素類

　　1.濫用的危害

　　糖皮質激素有許多副作用，盲目濫用危害很大。該藥常見的副作用和并發(fā)癥有醫(yī)源性皮質醇增多癥、撤藥癥候群、疾病反跳等。

　　在大劑量使用糖皮質激素進行治療時，突然停藥患者會產(chǎn)生疲乏無力、發(fā)熱、惡心、肌痛等癥狀;糖皮質激素類藥物的使用不當還會引起消化性潰瘍或使原有潰瘍病復發(fā)或惡化;影響兒童生長和骨骼成熟;引起骨質疏松、自發(fā)性骨折和無菌性骨壞死;還可以引起白細胞計數(shù)增高、淋巴細胞減少和骨髓脂肪浸潤等。

　　長期應用糖皮質激素可發(fā)生

　　A.二重感染B.醫(yī)源性皮質醇增多癥

　　C.撤藥綜合征D.骨質疏松

　　E.腎病綜合征

　　答案：BCD07

　　2.用藥原則

　　(1)因人(病)而異：

　　①大劑量突擊療法：用于嚴重中毒性感染及各種休克。目前臨床多用甲潑尼龍。

　　②一般劑量長期療法：用于結締組織病、腎病綜合征、頑固性支氣管哮喘、中心性視網(wǎng)膜炎、各種惡性淋巴瘤、淋巴細胞性白血病等。一般用潑尼松

　　⑧小劑量替代療效：用于垂體前葉功能減退、阿狄森病及腎上腺皮質次全切術后。

　　④隔日療法：某些慢性病 以用潑尼松、潑尼松龍等中效制劑較好。

　　(2)妊娠期用藥：糖皮質激素可透過胎盤屏障，使用藥理劑量的糖皮質激素可增加胎盤功能不全、新生兒體重減少或死胎的發(fā)生率。

　　(3)哺乳期用藥：生理劑量或低藥理劑量對嬰兒一般無不良影響。但是，如乳母接受大劑量的糖皮質激素，則不應哺乳。

　　(4)小兒用藥：激素可抑制患兒的生長和發(fā)育，如確有必要長期使用，應采用短效(如可的松)或中效制劑(如潑尼松)，避免使用長效制劑(如地塞米松)。口服中效制劑隔日療法可減輕對生長的抑制作用。

　　(5)老年用藥：老易發(fā)生高血壓、骨質疏松。

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