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　　抗凝血藥和抗血小板藥的治療監護

　　▲急性冠狀動脈綜合征的治療包括三大策略：抗血小板治療、抗凝治療和溶栓治療。

　　(一)用藥原則

　　A.抗凝血藥(重點記憶維生素K拮抗劑和肝素類)

　　抗凝血藥可降低血液凝固性以防止血栓的形成，主要用于血栓性疾病的防治。臨床上常用的抗凝血藥有三類：

　　(1)維生素K拮抗劑——主要有華法林鈉，只有體內抗凝作用，作用強且穩定，且價格便宜。其作用與肝素比，應用療便、價格便宜且作用持久。(▲華法林鈉——體內抗凝、作用久)

　　(2)肝素和低分子肝素——以起效迅速，在體內外均有抗凝作用，可防止急性血栓形成而成為抗血栓首選藥。低分子肝素主要有依諾肝素、那屈肝素鈣、達肝素鈉。與普通肝素相比，低分子肝素具有抗栓作用強，皮下注射易吸收，副作用小等特點。(▲肝素和低分子肝素——體內外抗凝、起效迅速、抗血栓首選)

　　(3)直接凝血酶拮抗劑——包括凝血因子Xa抑制劑磺達肝癸鈉和直接凝血酶抑制劑水蛭素、重組水蛭素和比伐盧定;另外，阿加曲班主要針對凝血因子Ⅱa和Xa因子抑制劑;合成戊糖和口服直接凝血酶抑制劑有希美加群。

　　B.抗血小板藥(重點記憶前兩類)

　　可抑制血小板聚集，抑制動脈血栓形成。抗血小板藥按作用機制可分為6類：

　　▲(1)環氧酶抑制劑——主要有阿司匹林。

　　▲(2)二磷酸腺苷受體阻斷劑——噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷。

　　(3)血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑——目前臨床應用的有阿昔單抗、替羅非班、依替巴肽、拉米非班。

　　(4)磷酸二酯酶抑制劑——雙嘧達莫、西洛他唑。

　　(5)血小板腺苷環化酶刺激劑——主要激活cAMP水平，抑制血小板的聚集，藥物有肌苷、前列環素、依洛前列素和西卡前列素。

　　(6)血栓烷合成酶抑制劑——主要有奧扎格雷鈉。

　　阿司匹林作為抗血小板藥的“基石”：對所有發生急性缺血性心血管事件者，如心肌梗死、不穩定型心絞痛、缺血性腦卒中、一過性腦缺血發作等，若無禁忌，應盡快給予阿司匹林150-300mg/d口服，1～7d后改為75～150mg/d，長期維持。對所有冠心病或缺血性腦卒中者均應長期服用阿司匹林75～150mg/d作為二級預防。研究證明：氯吡格雷+阿司匹林>>阿司匹林。

　　(▲抗血小板首選阿司匹林，小劑量長期使用預防心血管事件;合用氯吡格雷作用增強。)

　　(二)抗凝血藥華法林治療監護點

　　(理解的基礎上記憶重點)

　　1.▲華法林起效滯后的時間段須聯合應用肝素

　　華法林服后的抗凝作用出現較慢，對急需抗凝者應同時聯合選用肝素或低分子肝素，一般在全量肝素已出現抗凝作用后，再以華法林進行長期抗凝治療。

　　▲2.監護華法林所致的出血和國際標準化比值，出現出血傾向時需要及時救治 (記住以下5處可能的考點)

　　應用華法林過量易致出血，尤其當監測國際標準化比值▲(INR)>4時出血危險性增加，▲INR>5時危險性急劇增加。如▲患者有高危出血傾向，需將INR在24h內降至正常，可口服維生素K11-2.5mg。緊急糾正應緩慢靜注維生素K15～10mg(>30min，靜注后恢復凝血功能需4h)。當有嚴重出血或INR>20時，可應用維生素K1 10mg、新鮮血漿和凝血酶原復合物緩慢靜注。▲當重新使用華法林時應同時給予肝素，直至患者恢復對華法林敏感性。

　　3.規避可縮短華法林作用時間的聯合用藥(了解)

　　許多藥可與華法林發生相互作用，產生拮抗而影響華法林的療效和縮短作用時間，在治療期間應予規避，酌增劑量。包括有：①抗菌藥物(雙氯西林、萘夫西林、灰黃霉素、利福平、甲硝唑、磺胺)。②抗癲癇藥(撲米酮、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、異戊巴比妥)。③抗腫瘤藥(環磷酰胺、硫唑嘌呤、安魯米特、巰嘌呤)。④催眠藥：水合氯醛、氯氮草、地西泮。⑤糖皮質激素。⑥利尿劑(氯噻酮、螺內酯)。⑦非甾體抗炎藥(阿司匹林、吲哚美辛、保泰松)。⑧抗甲狀腺藥(丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑)。⑨抑酸藥(西咪替丁、雷尼替丁)。⑩其他(別嘌醇、莫雷西嗪、奎尼丁、氯貝丁酯、維生素K、雌激素、避孕藥、氟哌利多、維生素C、曲唑酮等)。

　　4.基因檢測利于選擇適宜的華法林起始劑量

　　(▲記住一句話即可——華法林維持劑量存在較大個體差異，可通過基因檢測法制定個體用藥方案)

　　近年的許多研究顯示，某些基因的遺傳變異可能是造成個體間華法林維持劑量差異的主要原因。如CYP2C9和CYP2C19基因變異導致35%～50%的患者對華法林反應存在個體差異，他們需要更低的起始劑量。接受華法林抗凝治療。如果服用過量則可出現致命性出血，但劑量過低則有血栓風險，因此選擇適宜的起始劑量十分重要。2007年8月16日，美國FDA也批準更新華法林藥品說明書，要求在警示信息中標明人的遺傳差異可能影響其對藥物的反應。

　　5.穩定攝食含維生素K的蔬菜

　　▲華法林作為維生素K拮抗劑，在治療期間進食富含維生素K的食物應盡量穩定。富含維生素K的食物來源為綠色蔬菜葉，如大蒜、生姜、洋蔥、海藻、豆腐、菠菜、胡蘿卜

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