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吸入麻醉藥

　　[概述及分類]

　　吸入麻醉藥是指經(jīng)呼吸道吸人進入人體內(nèi)并產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物。一般用于全身麻醉的維持，有時也用于麻醉誘導。多為揮發(fā)性液體，少數(shù)為氣體，均可經(jīng)呼吸道迅速進入人體內(nèi)而發(fā)揮麻醉作用，其麻醉的深度，多隨腦中麻醉藥的分壓而變化;麻醉的誘導和蘇醒的速度，取決于組織中麻醉藥張力的變化速度。在藥物方面，其在血中的溶解度則是影響麻醉作用的主要因素，因其血/氣分配系數(shù)影響血中藥物的分壓，也影響在腦中的分布，終至影響進入麻醉的速度和深度。吸入麻醉時的麻醉深度可通過調(diào)節(jié)吸入氣體中的藥物濃度加以控制。

　　吸入全麻藥分為揮發(fā)性吸入麻醉藥及氣體吸入麻醉藥兩大類。

　　[主要品種]

　　吸入麻醉藥中，以異氟烷較為安全，氟烷起效最快，氧化亞氮的鎮(zhèn)痛和基礎麻醉可信，乙醚和安氟醚少用。

　　[作用機制]

　　吸入性麻醉藥經(jīng)肺泡動脈入血，而到達腦組織，阻斷其突觸傳遞功能，引起全身麻醉。其作用機制的學說很多，尚未趨統(tǒng)一。但脂溶性學說，至今仍是各種學說的基礎。有力的依據(jù)是化學結(jié)構(gòu)各異的吸入性麻醉藥的作用與其脂溶性之間有鮮明的相關性，即脂溶性越高，麻醉作用越強。現(xiàn)認為吸入性麻醉藥溶入細胞膜的脂質(zhì)層，使脂質(zhì)分子排列紊亂，膜蛋白質(zhì)及鈉、鉀通道發(fā)生構(gòu)象和功能上的改變，抑制神經(jīng)細胞除極，進而廣泛抑制神經(jīng)沖動的傳遞，導致全身麻醉。

　　[藥理作用]

　　揮發(fā)性麻醉藥蒸氣或氣體經(jīng)呼吸道吸入，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，使病人意識消失而致周身不感疼痛。

　　1.抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng) 吸入麻醉藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有廣泛和顯著的抑制作用，使病人的意識、痛覺等各種感覺和神經(jīng)反射暫時消失，達到鎮(zhèn)痛和一定程度的肌松作用。藥物作用強度除與腦內(nèi)的藥物濃度呈正相關外，不同的中樞神經(jīng)元和神經(jīng)通路對麻醉藥的敏感性有較大差異，如脊髓背角膠質(zhì)細胞對藥物敏感性高，因此首先出現(xiàn)該區(qū)域脊髓丘腦束的感覺傳遞障礙，痛覺反射減弱或消失。延髓的呼吸中樞和血管運動中樞對麻醉藥的敏感性最低，高濃度時才引起呼吸和循環(huán)抑制。

　　2.抑制循環(huán)和呼吸系統(tǒng) 含氟麻醉藥均不同程度地抑制心肌收縮力和降低心肌耗氧量，擴張外周血管和降低血壓，并能降低壓力感受器的敏感性，使內(nèi)臟血流量減少。Desflurane和sevoflurane對心血管系統(tǒng)的抑制效應相對較小。本類藥物還能降低呼吸中樞對CO2敏感性，使呼吸加快、潮氣量和每分鐘通氣量降低。并對呼吸道有一定的刺激性，其中以desflurane刺激性最大而sevoflurane最小。

　　3.松弛骨骼肌和子宮平滑肌 含氟麻醉藥有不同程度的骨骼肌松弛作用，且與非去極化型肌松藥相協(xié)同。此外，還明顯地松弛子宮平滑肌，使產(chǎn)程延長和產(chǎn)后出血過多。

　　[藥代動力學]

　　吸入性麻醉藥的吸收及其作用的深淺快慢，首先決定于它們在肺泡氣體中的濃度。在一個大氣壓力下，能使50%病人痛覺消失的肺泡氣體中麻醉藥的濃度稱為最小肺泡濃度(minimal alveolar concentration，MAC)。各藥都有其恒定的數(shù)值，它反映各藥的麻醉強度，MAC數(shù)值越低，反映藥物的麻醉作用越強。

　　肺泡中藥物進入血液的速度還與肺通氣量、吸入氣中藥物濃度、肺血流量及血/氣分布系數(shù)等有關。血/氣分布系數(shù)是指血中藥物濃度與吸入氣中藥物濃度達平衡時的比值。此系數(shù)大的藥物，達到氣/血分壓平衡狀態(tài)較慢，誘導期較長。因此，提高吸入氣中藥物濃度可縮短誘導期。

　　藥物由血分布入腦受腦/血和血/氣分布系數(shù)的影響。前者指腦中藥物濃度與血中藥物濃度達平衡時的比值，此系數(shù)大的藥，易進入腦組織，其麻醉作用較強。

　　呼入性麻醉藥主要經(jīng)肺以原形排出，肺通氣量大及腦/血和血/氣分布系數(shù)低的藥物較易排出。

　　[不良反應]

　　1.心血管和呼吸系統(tǒng) 藥物劑量超過外科麻醉量的2~4倍時，可明顯抑制心臟和呼吸功能，甚至導致死亡。全麻時由于正常反射消失，胃內(nèi)容物可返流并被吸入肺，引起支氣管痙攣和術后肺炎。

　　2.惡性高熱 此反應極為罕見，液體吸入麻醉藥均可引起，與遺傳有一定關系。表現(xiàn)為高熱，體溫可高達43℃，伴有心動過速、高血壓、酸中毒和高血鉀等，肌松藥succinylcholine可誘發(fā)此反應。應用單曲林(dantrolene)、降體溫、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及其他對癥治療。

　　3.肝、腎毒性及其他 發(fā)生率低，含氟麻醉藥都可致肝損害，methoxyflurane可致腎損害，sevoflurane可引起大鼠腎損傷。手術室工作人員長期吸入小劑量的麻醉藥有致頭疼和警覺性降低，并可能導致孕婦流產(chǎn)。此外，可擴張腦血管和升高顱內(nèi)壓。

　　[合理使用]

　　吸入性藥物可以用于麻醉吸入誘導，麻醉維持過程中可以繼續(xù)使用也可以改用其它藥物。患者通過封閉的面罩吸入揮發(fā)性藥物，一般患者均可耐受其氣味，第二階段的興奮作用不強，對于短小手術來說是一種安全的全麻誘導藥物，而且誤吸的風險較小。肺部疾病，吸煙，飲酒，肥胖以及高攝取狀態(tài)(如上所述)會減慢誘導速度，延長第二階段作用時間。對于肥胖患者來說可能會出現(xiàn)呼吸道梗阻，可用于較瘦的患者和需要快速周轉(zhuǎn)的短小手術。此外，在靜脈藥物誘導后也可用吸入藥物維持麻醉，通常靜脈誘導后行氣管內(nèi)插管。幾乎所有大手術的全麻均可采用這種方式。

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