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抗腫瘤藥的治療監護

　　(一)用藥原則

　　與其他治療藥物相比，抗腫瘤藥的治療指數小而毒副作用強。抗腫瘤藥在聯合應用時會更有效，因為它們在生物化學方面的相互作用，合用會起到協同效應。

　　腫瘤治療中所面臨的-個最大挑戰就是調整劑量以獲得最佳療效而無毒性。所以，在治療疾病時，要注意患者的個體差異。

　　1.基因對藥物治療的影響(知道有此說法即可)

　　了解基因在藥物中的作用，然后篩選、鑒定、驗證基因標記物，進行臨床應用評價，以基因組學來指導臨床用藥。巰嘌呤需硫嘌呤甲基轉移酶代謝活化，而硫嘌呤甲基轉移酶有多態性，存在變異型，當患者是變異型時，則不能代謝巰嘌呤，使其血藥濃度過高，出現不良反應如骨髓抑制、引發第二種腫瘤等。他莫昔芬需經過CYP2D6代謝活化而起效，CYP2D6變異，則直接影響其療效和不良反應;同時，他莫昔芬也不能與CYP2D6抑制劑合用。

　　2.給藥途徑(理解的基礎上記憶各種給藥情況的適應情況)

　　目前，臨床常用的抗腫瘤藥的給藥途徑有：靜脈、動脈、肌內、口服、腔內五種途徑。

　　動脈注藥——用于某些晚期不宜手術或復發局限的腫瘤，可直接將藥物注入供應腫瘤的動脈內，達到提高腫瘤局部藥物濃度和減輕全身性毒性反應。

　　靜脈注射——最常用給藥途徑，一般用于刺激性藥物;

　　靜脈沖入法——適用于強刺激性藥物，如氮芥、長春新堿、長春花堿等。它是為預防藥物外漏，減輕藥物對靜脈壁刺激的給藥方法。

　　靜脈滴注法——適用于抗代謝類藥物，如氟脲嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等需將藥物稀釋后加入液體中靜脈滴注，以此維持血液中有效藥物濃度。一般維持在4-8h或按醫囑準確掌握滴注速度。

　　肌內注射——適用于對組織無刺激性藥物，如噻替哌，阿糖胞苷。

　　腔內注射——用于癌性胸、腹水，心包積液，膀胱癌等。

　　鞘內給藥——是通過腰椎穿刺、腦室穿刺或在腦室內留置導管連接等方法，直接向蛛網膜下腔或腦室內注入化療藥物。經腦脊液途徑給藥可以避開血腦屏障，直接增加藥物在患區的局部濃度，延長藥物的作用時間，同時還能減少機體其他臟器與藥物的接觸，減輕全身性的毒副作用。目前，臨床常用的可經腦脊液途徑給藥的抗腫瘤藥有甲氨蝶呤和阿糖胞苷(對組織無刺激，即可肌內注射也可鞘內給藥)等;長春新堿有很強的神經毒性，因此，長春新堿不能用于經腦脊液途徑給藥。

　　(二)治療監護點

　　包括：蒽醌類抗生素、抗代謝藥、植物來源生物堿、鉑類化合物抗腫瘤藥。

　　1.蒽醌類抗生素(記憶重點標識處)

　　蒽醌類抗生素主要包括柔紅霉素、多柔比星、表柔比星、伊達比星、米托蒽醌、博萊霉素、平陽霉素等。(柔紅、比星、蒽醌、博萊、平陽)

　　(1)藥效作用

　　雖然蒽醌類抗生素的化學結構僅有微小差異，但臨床作用很不相同。

　　柔紅霉素和伊達比星——主要用于急性白血病;

　　多柔比星和表柔比星——對人類實體瘤有廣泛活性。

　　(2)不良反應(記住重點標識處)

　　A.蒽醌類抗生素易引起兩種類型的心肌病。

　　①急性型：特征為異常的心電圖改變，包括ST和T波改變和心律失常。

　　②慢性的、累積的劑量相關性毒性：表現為充血性心力衰竭，其死亡率可達50%.

　　米托蒽醌比其他蒽醌類抗生素的心臟毒性小。

　　(蒽醌類具有心臟毒性：①急性心電圖改變、心律失常;②慢性累積的充血心力衰竭;③米托蒽醌心臟毒性最小。)

　　B.致肺纖維化最常見

　　博萊霉素和平陽霉素致肺纖維化最常見，老年人、肺功能差、慢性肺部疾病或肺部放療過度的患者，應慎用或禁用此類藥物。(博萊霉素和平陽霉素致肺纖維化)

　　2.抗代謝藥(記憶重點標識處)

　　抗代謝藥包括三類化合物：①葉酸類似物：主要有甲氨蝶呤和培美曲塞;②嘧啶類似物：氟尿嘧啶、碘苷和卡培他濱等;③胞嘧啶類似物：阿糖胞苷、阿扎胞苷和吉西他濱;④嘌呤類似物：巰瞟呤、硫鳥嘌呤、硫唑嘌呤、噴斯他丁、氟達拉賓和克拉屈濱等。(葉酸類似、嘧啶類似、胞嘧啶類似、嘌呤類似)

　　抗葉酸藥——主要毒性作用是抑制骨髓和腸上皮。這些患者都有發生自發性出血或嚴重感染的危險，需要預防性補充血小板，如果發熱，還要使用廣譜抗生素。此外，甲氨蝶呤的毒性還包括脫發、皮炎、間質性肺炎、腎毒性、卵子或精子生成障礙、流產和致畸。而長期應用低劑量的甲氨蝶呤又可使銀屑病患者發生肝硬化。甲氨蝶呤鞘內注射通常導致腦膜炎和腦脊液的炎癥反應，偶可引起癲癇發作、昏迷甚至死亡(神經毒性)。(葉酸類不良反應——抑制骨髓、導致自發性出血、嚴重感染;甲氨蝶呤尚有肝毒性、腎毒性和神經毒性(致癲癇、昏迷、腦膜炎等)作用)

　　巰嘌呤的主要毒性是骨髓抑制，因此在初始口服量設計時，要根據白細胞和血小板計數調整。(巰嘌呤抑制骨髓)

　　3.植物來源生物堿(記憶重點標識處)

　　植物來源生物堿包括：①長春堿類，主要有長春堿、長春新堿和長春瑞濱;②尖杉生物堿類，主要有三尖杉酯堿和高三尖杉酯堿;③喜樹堿類，主要有喜樹堿、羥喜樹堿、拓撲替康和伊立替康等。

　　長春堿類——不同藥物仍然有各自不同的臨床作用模式，有不同的臨床應用。三藥相比，長春堿的優點在于神經毒性小，長春新堿對骨髓抑制作用較小，而長春瑞濱的神經毒性和骨髓抑制作用均居中。

　　三尖杉酯堿——主要用于急性粒細胞白血病，也可用于急性單核細胞白血病及慢性粒細胞白血病等的治療。①大劑量靜脈注射可引起呼吸抑制，甚至死亡，用藥時應緩慢滴注，以減少心臟毒性，并應定期檢查心電圖、血常規及肝功能。②本品適用于血白細胞不增多，而骨髓增生明顯的急性白血病，但應當先從小劑量開始。③老年患者使用本品應采用支持療法，并隨時觀察。④和有心臟毒性的多柔比星等藥合用可增加心臟毒性。⑤心血管疾病：原有心律失常及各類器質性心血管疾病患者應慎用或不用本品。⑥自血病時有大量白血病細胞破壞，采用本品時破壞會更增多，血液及尿中尿酸濃度可能增高。⑦用藥期間應密切觀察下列各項：周圍血常規，每周應檢查白細胞計數及分類、血小板、血紅蛋白量，如血細胞在短期內有急驟下降現象者，則應每日觀察血常規;肝腎功能;心臟體征及心電圖檢查。⑧下列情況也應慎用：骨髓功能顯著抑制或血常規呈嚴重粒細胞減少或血小板減少肝功能或腎功能損害，有痛風或尿酸鹽腎結石病史患者。(三尖杉酯堿主要用于急性粒細胞性白血病，可導致血液和尿液中尿酸增多，痛風者慎用)

　　喜樹堿類——主要用于胃癌、腸癌、直腸癌、肝癌、頭頸部癌、膀胱癌、卵巢癌、肺癌以及急、慢性粒細胞白血病的治療。不良反應有胃腸道反應、骨髓抑制、泌尿道刺激癥狀及脫發等。目前臨床所用的紫杉醇，過敏反應是該藥主要的毒性反應之一，過敏反應癥狀最常發生于第一次接觸藥物，可在開始后幾分鐘內發生。因此提示在每一療程輸注此藥前應給抗組胺藥、地塞米松20mg給藥前12、6h口服，同時給藥前30min給苯海拉明50mg口服，西咪替丁400mg或雷尼替丁50mg靜脈注射。另需提示，紫杉醇必須用聚丙烯輸液器和容器。因為紫杉醇中的賦形劑和聚氯乙烯(目前普通的輸液器)發生相互作用影響安全性。

　　(喜樹堿類不良反應包括胃腸道反應、骨髓抑制、泌尿道刺激和脫發;紫杉醇易發生過敏反應，用藥前應先給抗過敏藥，且輸注時不可用普通通器具，要用聚丙烯材料)

　　4.鉑類化合物抗腫瘤藥(記憶重點標識處)

　　鉑類化合物有廣泛的抗癌活性，已成為睪丸癌、卵巢癌，以及頭、頸、膀胱、食管、肺和結腸癌的基礎藥物。其監護點主要在于如何獲得最佳療效而減少不良反應。

　　(1)減少腎毒性

　　順鉑前6h通過腎臟排泄的藥物只有很少一部分，24h排泄可達25%，為防止腎毒性的發生，在治療前應靜脈滴注氯化鈉注射液1000～2000ml，并應用利尿劑，再將適當劑量的順鉑用葡萄糖氯化鈉注射液稀釋，于4-6h內靜脈滴注。順鉑引起的腎毒性可通過大量輸液和利尿基本予以取消。與順鉑相比，卡鉑引起腎毒性較少。當患者因為腎功能受損而對順鉑不耐受時卡鉑可作為有效的替代，但必須根據腎功能調整劑量。(鉑類具有腎毒性，可通過大量輸液和利尿取消;卡鉑腎毒性較少，順鉑腎毒性較大)

　　(2)減少外周神經病變

　　順鉑經大劑量或多療程治療后會引起漸進性外周運動和感覺神經病變，停藥后惡化。(順鉑可致停藥后惡化的外周運動和感覺神經病變)

　　(3)監測電解質

　　順鉑所引起的電解質紊亂包括低血鉀、低血鎂、低血鈣和低血磷較為常見，其中繼發于腎臟電解質丟失引起的低血鈣和低血鎂可致手足抽搐，建議常規監測血鎂濃度。(順鉑可致血中鉀鎂鈣磷減少，低鎂鈣致手足抽搐)

　　(4)注意靜脈輸注的相關事項

　　鉑類藥物的配置——可與鋁發生反應并使之失活，在配置和注射鉑類藥物時不能與鋁制品接觸。(鉑類不容鋁)

　　卡鉑——靜脈注射時間至少在15min以上，每28日給藥1次。(卡鉑慢注射)

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