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抗腫瘤藥的治療監(jiān)護

　　(一)用藥原則

　　與其他治療藥物相比，抗腫瘤藥的治療指數(shù)小而毒副作用強。抗腫瘤藥在聯(lián)合應用時會更有效，因為它們在生物化學方面的相互作用，合用會起到協(xié)同效應。

　　腫瘤治療中所面臨的-個最大挑戰(zhàn)就是調整劑量以獲得最佳療效而無毒性。所以，在治療疾病時，要注意患者的個體差異。

　　1.基因對藥物治療的影響(知道有此說法即可)

　　了解基因在藥物中的作用，然后篩選、鑒定、驗證基因標記物，進行臨床應用評價，以基因組學來指導臨床用藥。巰嘌呤需硫嘌呤甲基轉移酶代謝活化，而硫嘌呤甲基轉移酶有多態(tài)性，存在變異型，當患者是變異型時，則不能代謝巰嘌呤，使其血藥濃度過高，出現(xiàn)不良反應如骨髓抑制、引發(fā)第二種腫瘤等。他莫昔芬需經(jīng)過CYP2D6代謝活化而起效，CYP2D6變異，則直接影響其療效和不良反應;同時，他莫昔芬也不能與CYP2D6抑制劑合用。

　　2.給藥途徑(理解的基礎上記憶各種給藥情況的適應情況)

　　目前，臨床常用的抗腫瘤藥的給藥途徑有：靜脈、動脈、肌內、口服、腔內五種途徑。

　　動脈注藥——用于某些晚期不宜手術或復發(fā)局限的腫瘤，可直接將藥物注入供應腫瘤的動脈內，達到提高腫瘤局部藥物濃度和減輕全身性毒性反應。

　　靜脈注射——最常用給藥途徑，一般用于刺激性藥物;

　　靜脈沖入法——適用于強刺激性藥物，如氮芥、長春新堿、長春花堿等。它是為預防藥物外漏，減輕藥物對靜脈壁刺激的給藥方法。

　　靜脈滴注法——適用于抗代謝類藥物，如氟脲嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等需將藥物稀釋后加入液體中靜脈滴注，以此維持血液中有效藥物濃度。一般維持在4-8h或按醫(yī)囑準確掌握滴注速度。

　　肌內注射——適用于對組織無刺激性藥物，如噻替哌，阿糖胞苷。

　　腔內注射——用于癌性胸、腹水，心包積液，膀胱癌等。

　　鞘內給藥——是通過腰椎穿刺、腦室穿刺或在腦室內留置導管連接等方法，直接向蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內注入化療藥物。經(jīng)腦脊液途徑給藥可以避開血腦屏障，直接增加藥物在患區(qū)的局部濃度，延長藥物的作用時間，同時還能減少機體其他臟器與藥物的接觸，減輕全身性的毒副作用。目前，臨床常用的可經(jīng)腦脊液途徑給藥的抗腫瘤藥有甲氨蝶呤和阿糖胞苷(對組織無刺激，即可肌內注射也可鞘內給藥)等;長春新堿有很強的神經(jīng)毒性，因此，長春新堿不能用于經(jīng)腦脊液途徑給藥。

　　(二)治療監(jiān)護點

　　包括：蒽醌類抗生素、抗代謝藥、植物來源生物堿、鉑類化合物抗腫瘤藥。

　　1.蒽醌類抗生素(記憶重點標識處)

　　蒽醌類抗生素主要包括柔紅霉素、多柔比星、表柔比星、伊達比星、米托蒽醌、博萊霉素、平陽霉素等。(柔紅、比星、蒽醌、博萊、平陽)

　　(1)藥效作用

　　雖然蒽醌類抗生素的化學結構僅有微小差異，但臨床作用很不相同。

　　柔紅霉素和伊達比星——主要用于急性白血病;

　　多柔比星和表柔比星——對人類實體瘤有廣泛活性。

　　(2)不良反應(記住重點標識處)

　　A.蒽醌類抗生素易引起兩種類型的心肌病。

　　①急性型：特征為異常的心電圖改變，包括ST和T波改變和心律失常。

　　②慢性的、累積的劑量相關性毒性：表現(xiàn)為充血性心力衰竭，其死亡率可達50%.

　　米托蒽醌比其他蒽醌類抗生素的心臟毒性小。

　　(蒽醌類具有心臟毒性：①急性心電圖改變、心律失常;②慢性累積的充血心力衰竭;③米托蒽醌心臟毒性最小。)

　　B.致肺纖維化最常見

　　博萊霉素和平陽霉素致肺纖維化最常見，老年人、肺功能差、慢性肺部疾病或肺部放療過度的患者，應慎用或禁用此類藥物。(博萊霉素和平陽霉素致肺纖維化)

　　2.抗代謝藥(記憶重點標識處)

　　抗代謝藥包括三類化合物：①葉酸類似物：主要有甲氨蝶呤和培美曲塞;②嘧啶類似物：氟尿嘧啶、碘苷和卡培他濱等;③胞嘧啶類似物：阿糖胞苷、阿扎胞苷和吉西他濱;④嘌呤類似物：巰瞟呤、硫鳥嘌呤、硫唑嘌呤、噴斯他丁、氟達拉賓和克拉屈濱等。(葉酸類似、嘧啶類似、胞嘧啶類似、嘌呤類似)

　　抗葉酸藥——主要毒性作用是抑制骨髓和腸上皮。這些患者都有發(fā)生自發(fā)性出血或嚴重感染的危險，需要預防性補充血小板，如果發(fā)熱，還要使用廣譜抗生素。此外，甲氨蝶呤的毒性還包括脫發(fā)、皮炎、間質性肺炎、腎毒性、卵子或精子生成障礙、流產(chǎn)和致畸。而長期應用低劑量的甲氨蝶呤又可使銀屑病患者發(fā)生肝硬化。甲氨蝶呤鞘內注射通常導致腦膜炎和腦脊液的炎癥反應，偶可引起癲癇發(fā)作、昏迷甚至死亡(神經(jīng)毒性)。(葉酸類不良反應——抑制骨髓、導致自發(fā)性出血、嚴重感染;甲氨蝶呤尚有肝毒性、腎毒性和神經(jīng)毒性(致癲癇、昏迷、腦膜炎等)作用)

　　巰嘌呤的主要毒性是骨髓抑制，因此在初始口服量設計時，要根據(jù)白細胞和血小板計數(shù)調整。(巰嘌呤抑制骨髓)

　　3.植物來源生物堿(記憶重點標識處)

　　植物來源生物堿包括：①長春堿類，主要有長春堿、長春新堿和長春瑞濱;②尖杉生物堿類，主要有三尖杉酯堿和高三尖杉酯堿;③喜樹堿類，主要有喜樹堿、羥喜樹堿、拓撲替康和伊立替康等。

　　長春堿類——不同藥物仍然有各自不同的臨床作用模式，有不同的臨床應用。三藥相比，長春堿的優(yōu)點在于神經(jīng)毒性小，長春新堿對骨髓抑制作用較小，而長春瑞濱的神經(jīng)毒性和骨髓抑制作用均居中。

　　三尖杉酯堿——主要用于急性粒細胞白血病，也可用于急性單核細胞白血病及慢性粒細胞白血病等的治療。①大劑量靜脈注射可引起呼吸抑制，甚至死亡，用藥時應緩慢滴注，以減少心臟毒性，并應定期檢查心電圖、血常規(guī)及肝功能。②本品適用于血白細胞不增多，而骨髓增生明顯的急性白血病，但應當先從小劑量開始。③老年患者使用本品應采用支持療法，并隨時觀察。④和有心臟毒性的多柔比星等藥合用可增加心臟毒性。⑤心血管疾病：原有心律失常及各類器質性心血管疾病患者應慎用或不用本品。⑥自血病時有大量白血病細胞破壞，采用本品時破壞會更增多，血液及尿中尿酸濃度可能增高。⑦用藥期間應密切觀察下列各項：周圍血常規(guī)，每周應檢查白細胞計數(shù)及分類、血小板、血紅蛋白量，如血細胞在短期內有急驟下降現(xiàn)象者，則應每日觀察血常規(guī);肝腎功能;心臟體征及心電圖檢查。⑧下列情況也應慎用：骨髓功能顯著抑制或血常規(guī)呈嚴重粒細胞減少或血小板減少肝功能或腎功能損害，有痛風或尿酸鹽腎結石病史患者。(三尖杉酯堿主要用于急性粒細胞性白血病，可導致血液和尿液中尿酸增多，痛風者慎用)

　　喜樹堿類——主要用于胃癌、腸癌、直腸癌、肝癌、頭頸部癌、膀胱癌、卵巢癌、肺癌以及急、慢性粒細胞白血病的治療。不良反應有胃腸道反應、骨髓抑制、泌尿道刺激癥狀及脫發(fā)等。目前臨床所用的紫杉醇，過敏反應是該藥主要的毒性反應之一，過敏反應癥狀最常發(fā)生于第一次接觸藥物，可在開始后幾分鐘內發(fā)生。因此提示在每一療程輸注此藥前應給抗組胺藥、地塞米松20mg給藥前12、6h口服，同時給藥前30min給苯海拉明50mg口服，西咪替丁400mg或雷尼替丁50mg靜脈注射。另需提示，紫杉醇必須用聚丙烯輸液器和容器。因為紫杉醇中的賦形劑和聚氯乙烯(目前普通的輸液器)發(fā)生相互作用影響安全性。

　　(喜樹堿類不良反應包括胃腸道反應、骨髓抑制、泌尿道刺激和脫發(fā);紫杉醇易發(fā)生過敏反應，用藥前應先給抗過敏藥，且輸注時不可用普通通器具，要用聚丙烯材料)

　　4.鉑類化合物抗腫瘤藥(記憶重點標識處)

　　鉑類化合物有廣泛的抗癌活性，已成為睪丸癌、卵巢癌，以及頭、頸、膀胱、食管、肺和結腸癌的基礎藥物。其監(jiān)護點主要在于如何獲得最佳療效而減少不良反應。

　　(1)減少腎毒性

　　順鉑前6h通過腎臟排泄的藥物只有很少一部分，24h排泄可達25%，為防止腎毒性的發(fā)生，在治療前應靜脈滴注氯化鈉注射液1000～2000ml，并應用利尿劑，再將適當劑量的順鉑用葡萄糖氯化鈉注射液稀釋，于4-6h內靜脈滴注。順鉑引起的腎毒性可通過大量輸液和利尿基本予以取消。與順鉑相比，卡鉑引起腎毒性較少。當患者因為腎功能受損而對順鉑不耐受時卡鉑可作為有效的替代，但必須根據(jù)腎功能調整劑量。(鉑類具有腎毒性，可通過大量輸液和利尿取消;卡鉑腎毒性較少，順鉑腎毒性較大)

　　(2)減少外周神經(jīng)病變

　　順鉑經(jīng)大劑量或多療程治療后會引起漸進性外周運動和感覺神經(jīng)病變，停藥后惡化。(順鉑可致停藥后惡化的外周運動和感覺神經(jīng)病變)

　　(3)監(jiān)測電解質

　　順鉑所引起的電解質紊亂包括低血鉀、低血鎂、低血鈣和低血磷較為常見，其中繼發(fā)于腎臟電解質丟失引起的低血鈣和低血鎂可致手足抽搐，建議常規(guī)監(jiān)測血鎂濃度。(順鉑可致血中鉀鎂鈣磷減少，低鎂鈣致手足抽搐)

　　(4)注意靜脈輸注的相關事項

　　鉑類藥物的配置——可與鋁發(fā)生反應并使之失活，在配置和注射鉑類藥物時不能與鋁制品接觸。(鉑類不容鋁)

　　卡鉑——靜脈注射時間至少在15min以上，每28日給藥1次。(卡鉑慢注射)

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