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治療藥物監測

　　一、血藥濃度與藥物療效的關系

　　1.藥物的劑量與療效因人而異

　　相同藥物給予常用劑量范圍內的相同劑量，多數人可產生預期的療效，但有少數人不產生療效，甚至會出現毒性反應。這種用藥后療效因人而異的反應就是用藥個體差異。

　　2.血漿濃度與藥效密切相關

　　體液中的藥物治療作用的強弱與持續時間的長短，理論上取決于受體部位活性藥物的濃度。一般來說，藥物的體內過程是從用藥部位吸收進入血液循環，隨血液循環分布至病變部位，與受體作用而發揮藥理效應。因此“受體部位”活性藥物的濃度應當是最能反映藥物療效的指標。

　　藥物對不同種屬的動物，雖然有效劑量差異很大，但產生相同藥理作用時的血藥濃度卻極為相近。隨著血藥濃度的變化，藥物的藥理作用及中毒癥狀也隨之發生相應的變化。如水楊酸、苯妥英鈉在不同的血藥濃度可具有不同的作用和毒性反應。因此認為，將血藥濃度作為一個指標來指導臨床用藥具有重要的意義。

　　二、影響血藥濃度的因素

　　1.生理因素——包括年齡、性別、體重、遺傳因素等。

　　2.病理因素——包括肝功能損害、腎功能損害、心臟疾病、胃腸疾病等。

　　3.藥物因素——包括制劑因素、藥物相互作用等。

　　三、治療藥物監測的適用性

　　1.需要進行藥物監測的情況

　　TDM固然重要，但并非臨床應用的所有藥物都有必要進行TDM，對符合以下條件的情況有必要進行TDM：

　　(1)治療指數低、安全范圍窄、毒副作用強的藥物

　　治療指數——半數致死量(LD50)/半數有效量(ED50)。如地高辛，治療濃度范圍為0.9-2.0ng/ml，而>2.4n/ml即為潛在中毒濃度。再如茶堿，治療濃度范圍為成人及兒童10～20μ/ml，新生兒5-10μg/ml;潛在中毒濃度為成人及兒童>20μg/ml，新生兒>15μg/m10治療濃度范圍與潛在中毒濃度十分接近。血藥濃度稍高即可出現嚴重的毒副作用。(▲茶堿)

　　(2)具有非線性藥動學特征的藥物

　　如苯妥英鈉、茶堿等，當劑量增加到一定程度時，稍有增加即可引起血藥濃度的很大變化。(▲苯妥英鈉、茶堿)

　　(3)藥物體內過程個體差異大的藥物

　　某些藥物相同劑量進入患者體內個體差異較大，如三環類抗抑郁藥。此時需要通過監測血藥濃度來獲得具體患者的藥動學參數，從而制訂個體化給藥方案。(▲三環抗抑郁：阿米替林、去甲替林、丙咪嗪)

　　(4)中毒或無效時均存在危險的藥物

　　如用于器官移植手術后的抗排斥反應藥物。如免疫抑制劑環孢素、他克莫司等劑量不足影響移植器官的存活;劑量過大會出現不良反應。(▲免疫抑制：環孢素、他克莫司)

　　(5)需要長期使用某種藥物

　　一些慢性患者需要長期使用某種藥物，可以引起藥物在體內的蓄積，應當定期監測血藥濃度，以免發生蓄積中毒。一些藥物長期使用可以產生耐藥性，還有一些藥物長期使用可影響藥物代謝酶活性的改變，當藥效發生不明原因的改變時也可以通過測定血藥濃度來判斷。(▲可能蓄積中毒、也可能耐藥)

　　(6)需要合并使用多種藥物

　　一些患者尤其是老年人，自身患有多種疾病，需要合并使用多種藥物治療，此時極易引起藥物的相互作用，因而需要對某些易發生毒副作用的藥物進行TDM.(▲可能有藥物相互作用)

　　(7)采用非常規給藥方案的藥物

　　某些情況下醫師根據患者的病情可采用非常規的特殊給藥方案，如對于癌癥化療患者，有時可嘗試使用大劑量的化療藥，此時也需要密切注意患者的血藥濃度，以防發生嚴重的毒性反應。(▲針對腫瘤的大劑量化療藥)

　　(8)中毒表現和所治療疾病的癥狀很相似的藥物

　　如地高辛血藥濃度過高引起毒性反應時也可表現為房顫，此時需要通過監測血藥濃度來判斷此表現是由于用藥劑量不足還是藥物中毒，進而增減用藥劑量。(▲地高辛：安全范圍窄、劑量不足和中毒表現相似)

　　(9)特殊人群用藥

　　如腎功能有損害的患者使用的藥物或其活性代謝產物主要經腎臟排泄(如氨基糖苷類抗生素)時，由于藥物排泄障礙可造成體內藥物濃度升高;再如肝功能有損害的患者使用在肝臟代謝的藥物(如茶堿)時，由于藥物代謝障礙也可造成體內藥物濃度升高。(▲肝、腎功能受損人群)

　　2.需要進行藥物監測的藥品種類

　　教材大表，品種太多，想辦法記憶!

　　①抗癲癇藥：苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉;

　　②抗心力衰竭藥：強心苷類(地高辛、洋地黃毒苷);

　　③抗心律失常藥：普奈洛爾、奎尼丁、胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因、美西律;

　　④鎮靜催眠藥：苯巴比妥、地西泮;

　　補充

　　⑤抗抑郁藥：阿米替林、去甲替林、丙咪嗪、去甲丙咪嗪(體內過程個體差異大);

　　⑥平喘藥：氨茶堿;

　　⑦氨基苷類抗生素：慶大霉素、妥布霉素等;

　　⑧抗腫瘤藥：甲氨喋呤;

　　⑨免疫抑制藥：環孢素、他克莫司;

　　⑩抗躁狂藥：碳酸鋰。

　　3.無需進行TDM的情況

　　(1)血藥濃度與藥效無明顯相關，如某些細胞毒類抗腫瘤藥。

　　(2)尚無明確的血藥濃度治療范圍，如循證醫學資料不多的新藥。

　　(3)藥效可通過明確的臨床指標指示的藥物，如抗高血壓藥、抗高血糖藥。

　　(4)藥物安全性高，如0TC藥。

　　(5)療程短的藥物，如臨時醫囑用藥。

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