用藥安全的重要性

　　1.藥物警戒的重要作用

　　(1)藥品上市前風險評估：“仙牛健骨顆粒”在Ⅲ期臨床試驗中發生嚴重不良反應

　　(2)藥品上市后風險評估：“拜斯亭(西立伐他汀)”撤市事件

　　(3)發現藥品使用環節的問題：“阿糖胞苷兒科事件”

　　(4)發現和規避假、劣藥品流入市場：“亮菌甲素事件”

　　2.因果關系評價原則——評價結果

　　3.引起藥源性疾病的因素----患者因素

　　年齡因素、性別因素、遺傳因素、基礎疾病因素、過敏反應、不良生活方式

　　4.引起藥源性疾病的因素----藥物因素

　　(1)松注射液用50%乙醇做溶劑，析出不易察覺的沉淀，引起不反應

　　(2)物制劑因素

　　A.藥品賦形劑、溶劑、穩定劑或染色劑等因素

　　①膠囊中色素常可引起固定性藥疹

　　②2006年我國發生的“亮菌甲素”事件是由于用二甘醇代替丙二醇造成的

　　B.藥物副產物、分解產物所致的藥源性疾病

　　①阿司匹林中的副產物，乙酰水楊酰水楊酸和乙酰水楊酸酐能引起哮喘、慢性蕁麻疹等

　　C.污染物、異物所致的藥源性疾病：

　　①血液制品引起的艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎

　　②輸液中顆粒物引起的藥源性疾病主要有肺部異物肉芽腫

　　(3)物的使用：大霉素的神經肌肉阻滯作用與其血藥濃度有關，

　　5.常見藥源性疾病

　　(1)藥源性胃腸道疾病

　　①導致消化道潰瘍及出血—非甾體抗炎藥、呋塞米、利血平、吡喹酮、維生素D

　　②導致惡心嘔吐——硫酸亞鐵、抗酸藥、丙戊酸鈉、氨茶堿、抗腫瘤藥(如氮芥、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等)

　　③導致腸蠕動減慢甚至腸麻痹——抗膽堿藥(阿托品、東莨菪堿)、抗精神病藥(氯丙嗪、氯氮平)、抗抑郁癥(丙咪嗪、阿米替林)、抗組胺藥

　　(2)藥源性肝損害

　　①咪唑類抗真菌藥：酮康唑、氟康唑、伊曲康唑灰黃霉素也有肝衰竭的報道。

　　②抗結核藥：異煙肼、對氨基水楊酸、利福平、吡嗪酰胺等。

　　③HMG-CoA還原酶抑制劑類藥(他汀類血脂調節藥：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等)

　　④血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑類：氯沙坦等。

　　⑤曲格列酮、比格列酮、羅格列酮(胰島素增敏劑)

　　(3)藥源性腎損害

　　磺胺藥：磺胺甲基異惡唑、磺胺嘧啶等

　　氨基糖苷類：新霉素、慶大霉素、妥布霉素、鏈霉素等

　　抗病毒藥物核苷類中的阿昔洛韋

　　非甾體抗炎藥(還具有胃腸道損害作用)

　　血管收縮藥(去甲腎上腺素、苯腎上腺素、甲氧胺等)

　　順鉑(目前應用最 廣的金屬類抗腫瘤藥)

　　含馬兜鈴酸的中藥(青木香、關木通、廣防己、朱砂蓮等

　　(4)藥源性血液系統損害

　　再生障礙性貧血：氯霉素、非甾體抗炎藥、抗腫瘤藥、甲亢治療藥

　　溶血性貧血：磺胺類

　　粒細胞減少癥：磺胺類、氯霉素、非甾體抗炎藥

　　血小板減少癥：抗腫瘤藥

　　血小板減少性紫癜：利福平、阿苯達唑等

　　(5)藥源性神經系統疾病

　　①錐體外系反應：氯丙嗪及衍生物、利血平、甲基多巴、左旋多巴、甲氧氯普胺

　　②癲癇發作：抗精神病(氯氮平等)、抗抑郁藥(丙米嗪等)、抗心律失常藥(利多卡因、美西律等)、抗菌藥(異煙肼、兩性霉素B等)、抗瘧藥(氯喹、乙胺嘧啶、奎寧)

　　③聽神經障礙：氨基糖苷類、抗瘧藥(氯喹、奎寧)、水楊酸類、依他尼酸等。

　　(6)藥源性高血壓

　　麻醉藥、阿片受體拮抗藥、酒精及含酒精制劑、含咖啡因藥物、鈉注射液、非甾體抗炎藥糖皮質激素、抗腫瘤藥物

　　6.用藥錯誤的分級

　　A級：客觀環境或條件可能引發差錯(差錯隱患)

　　B級：發生差錯但未發給患者，或已發給患者但未使用

　　C級：患者已使用，但未造成傷害

　　D級：患者已使用，需要監測差錯對患者的后果，并根據后果判斷是否需要采取措施預防和減少傷害

　　E級：差錯造成患者暫時性傷害，需要采取預防措施

　　F級：差錯對患者的傷害可導致患者住院或延長住院時間

　　G級：差錯導致患者永久性傷害

　　H級：差錯導致患者生命垂危，需要應用維持生命的措施

　　I級：差錯導致患者死亡

　　7.錯誤防范--交代正確用藥方法

　　8.錯誤防范--交待用藥注意事項

　　(1)用藥期間不飲酒(或含酒精的飲料)

　　(2)可能引起眩暈、倦怠、嗜睡、視物不清等不良發應的藥物，如卡馬西平、苯妥英鈉

　　(3)磺胺類、氟喹諾酮類藥物服藥后要多喝水

　　(4)可引起體位性低血壓的藥物如特拉唑嗪、多沙唑嗪等，服用后，不能突然坐起。

　　(5)使用吸入性糖皮質激素的患者，提示患者吸入藥物后應漱口，并將漱口水吐出。

　　(6)提示患者服用鉍制劑后舌苔、大便可呈灰褐色;服用利福平后尿液、淚液可呈橙紅色;服用吲哚美辛可使糞便呈綠色;服用鐵劑的患者大便會呈褐色;服用維生素B2小便呈黃色

　　9.妊娠婦女用藥(妊娠期不同階段胎兒的影響、藥物妊娠毒性分級

　　(1)妊娠早期階段胎兒的影響

　　①受精后半個月內幾乎看不到藥物的致畸作用②3周至3個月，可能產生致畸作用與器官功能上的異常而造成畸形③妊娠3—5周，最易致畸。如沙利度胺、雌孕激素、雄激素、葉酸拮抗劑、烷化劑

　　(2)藥物妊娠毒性的分級：A、B、C、D、X級，致畸系數遞增

　　A級藥物：維生素A、維生素D、枸櫞酸鉀、氯化鉀等

　　B級藥物：青霉素、阿莫西林、阿昔洛韋、多黏菌素B、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢拉定、頭孢曲松鈉、紅霉素、克林霉素、阿卡波糖、二甲雙胍、門冬胰島素，藥對乙酰氨基酚、法莫替丁、雷尼替定、泮托拉唑等

　　C級藥物：阿米卡星、氯霉素、咪康唑、萬古霉素、去甲萬古霉素、氧氟沙星、環丙沙星、;更昔洛韋、奧司他韋格列吡嗪、洛格列酮、吡格列酮、瑞格列奈、奧美拉唑、多潘立酮、氨氯地平、比索洛爾、美托洛爾等

　　D級藥物：伏立康唑、妥布霉素、鏈霉素、甲咪唑、纈沙坦氨綠地平片、卡馬西平降、卡托普利、比索洛爾、美托洛爾在妊娠中晚期使用等

　　X級藥物：他汀類降脂藥、激素類、沙利度胺、華法林、甲氨蝶呤、米索前列醇、前列腺素E1、碘甘油等

　　10.哺乳期婦女用藥

　　(1)藥物的乳汁分泌

　　脂溶性高的藥物易進入乳汁中(如地西泮)

　　酸性的藥物不易進入乳汁(酸性：青霉素G、磺胺)

　　堿性的藥物容易進入乳汁(堿性：紅霉素)

　　(2)常用藥物對乳兒的影響

　　①抗菌藥物

　　喹諾酮類對乳兒骨關節有潛在危害，不宜應用。

　　磺胺類尤其在新生兒黃疸時，可促使發生核黃疸。

　　氯霉素，可引起灰嬰綜合征，故哺乳期禁用。

　　②激素類藥物： ③抗甲狀腺藥： ④抗高血壓藥：血管緊張素轉化酶抑制劑⑤降糖類藥：格列喹酮不宜應用。胰島素對乳兒安全無害⑥抗腫瘤藥：在治療中婦女禁止哺乳

　　11.肝功能不全患者用藥

　　(1)肝功能的評估方法：常用的指標有ALT、AST、ALP和BIL

　　(2)肝功能不全患者用藥原則

　　明確診斷，合理選藥

　　避免或減少使用對肝臟毒性大的藥物

　　注意藥物相互作用，特別應避免與肝毒性的藥物合用

　　肝功能不全而腎功能正常的患者，可選用對肝毒性小，并且從腎臟排泄的藥物

　　初始劑量宜小，必要時進行TDM，做到給藥方案個體化

　　定期監測肝功能，及時調整治療方案

　　(3)肝病患者慎用的常見藥物

　　①代謝性肝損傷——抗癲癇藥、三環類抗抑郁藥、氯丙嗪、巴比妥類、甲基多巴、口服避孕藥、抗甲狀腺藥、免疫抑制劑、抗菌藥等

　　②急性實質性肝損傷——青霉素衍生物、抗癲癇藥、三環類抗抑郁藥、非甾體抗炎藥、對乙酰氨基酚、異煙肼

　　③藥物引起的脂肪肝——異煙肼、甲胺碟令

　　④慢性實質性肝損傷——對乙酰氨基酚(可致急、慢性實質性肝損傷)、甲基多巴(可致代謝性肝損傷和慢性實質性肝損傷)等

　　⑤藥物引起的膽管病變——氟尿嘧啶

　　⑥藥物引起的肝血管病變——口服避孕藥等

　　⑦肝臟腫瘤——口服避孕藥、雄激素和蛋白同化激素。

　　12.腎功能不全患者患者用藥

　　(1)腎功能不全患者用藥原則

　　明確診斷，合理選藥

　　避免或減少使用腎毒性大的藥物

　　注意藥物相互作用，特別應避免與有腎毒性的藥物合用

　　腎功能不全而肝功能正常者可選用雙通道(肝腎)排泄的藥物

　　根據腎功能的情況調整用藥劑量和給藥間隔時間，

　　必要時進行TDM，設計個體化給藥

　　(2)腎病患者慎用的常見藥物

　　①急性腎損害——氨基糖苷類、環孢素、多年菌素B、兩性霉素B、克林霉素、噻嗪類

　　利尿劑、哌唑嗪、利福平

　　②腎結石——維生素D、丙磺舒、甲氨蝶呤、磺胺類、非甾體抗炎藥

　　(3)腎功能不全者給藥方案調整

　　①簡易法——按腎功能試驗結果估計腎功能損害程度調整劑量。腎功能輕度、中度和重

　　度損害時，抗菌藥每日劑量分別減低至正常劑量的2/3——1/2，1/2——1/5，1/5——1/10。(評價腎功能，調整劑量：內生肌酐清除率>血肌酐>尿素氮)

　　②根據內生肌酐清除率調整用藥方案——該法較準確③其他④個體化給藥

　　13.駕駛員用藥

　　(1)可引起駕駛員嗜睡的藥物

　　抗感冒藥組方有解熱藥、鼻黏膜血管收縮藥或抗過敏藥

　　抗過敏藥可拮抗致敏物組胺

　　鎮靜催眠藥

　　抗偏頭痛藥苯噻啶服后可有嗜睡和疲乏

　　質子泵抑制劑

　　(2)可使駕駛員出現眩暈或幻覺的藥物

　　鎮咳藥右美沙芬;噴托維林(咳必清)

　　解熱鎮痛藥雙氯芬酸

　　抗病毒藥金剛烷胺

　　抗血小板藥雙嘧達莫服后

　　(3)可使駕駛員視物模糊或辨色困難的藥物

　　解熱鎮痛藥布洛芬

　　東莨菪堿、阿托品

　　二氫麥角堿

　　硝酸甘油

　　抗癲癇藥

　　(4)可使駕駛員出現定向力障礙的藥物

　　鎮痛藥哌替啶注射后偶致定向力障礙、幻覺

　　抑酸藥雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁

　　避孕藥長期服用

　　(5)可導致駕駛員多尿或多汗的藥物

　　利尿藥阿米洛利及復方制劑

　　抗高血壓藥利血平氨苯蝶啶片、吲達帕胺服、哌唑嗪

　　14.駕駛員用藥的防范措施

　　(1)開車前4h慎用，或服后6h再開車

　　(2)注意復方制劑中有無對駕駛能力有影響的成分

　　(3)對易產生嗜睡的藥物，服用的最 佳時間為睡前半小時

　　(4)改用替代藥

　　(5)千萬不要飲酒或含酒精飲料

　　(6)注意藥品的通用名和商品名，不要重復使用

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