2021年專業技術資格考試河北考區考生健康狀況承諾書

(每場考試一份，正反面打印，填寫完整并主動交考試工作人員)

　　姓名：   準考證號： 身份證號：

　　報考科目： 考點：

　　本人考前14天內住址(請詳細填寫，住址請具體到街道/社區及門牌號或賓館地址)：

　　一、本人充分理解并遵守考試期間考點各項防疫安全要求。

　　二、本人考試當天自行做好防護工作，提前抵達考點，自覺配合體溫測量。

　　三、本人接受并如實回答以下流行病學調查，保證所填內容真實準確，在對應選項后打“√”。

　　1.本人考前14天內是否由中高風險區所在縣(區、市)，以及本輪疫情有確診病例的縣的旅居史。 是□ 否□

　　2.本人考前21天內有無中高風險地區旅居史、途經史?是□ 否□

　　3.本人是否屬于入境后執行監控管理措施14+7人員?是□ 否□

　　4.本人考前21天內是否與新型冠狀病毒肺炎確診患者、疑似患者、無癥狀感染者及上述判定的密切者有密切接觸史? 是□ 否□

　　5.本人考前21天內是否接觸過中高風險地區或有病例報告地區(包括境外)的發熱或有呼吸道癥狀的患者? 是□ 否□

　　6.本人考前14天內身邊是否有聚集性發病(如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現發熱和/或呼吸道癥狀的病例)? 是□ 否□

　　7.本人考前14天內，是否有發熱、干咳、咽痛、乏力、嗅(味)覺減退、腹瀉等異常癥狀? 是□ 否□

　　8.本人考前14天內，是否有發熱和呼吸道門診就診史? 是□ 否□

　　9. 與本人共同居住人員中是否有上述1-7類情況? 是□ 否□

　　10. 本人是否接種新冠疫苗? 全程接種□ 部分接種□ 未接種□

　　本人承諾：我將如實逐項填報上述相關信息，如因隱瞞或虛假填報引起傳染病傳播或者有傳播嚴重危險而影響公共安全的后果，本人自愿取消考試資格，接受考試管理機構相關處理決定，并接受《中華人民共和國刑法》《治安管理處罰法》《傳染病防治法》和《關于依法懲治妨害新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控違法犯罪的意見》等法律法規的處罰和制裁。

　　承諾人(簽字)： 聯系電話：

　　2021年 月 日

　　2021年專業技術資格考試河北考區考生健康狀況承諾書

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