自2021年5月1日起，39萬定點藥店將迎來最嚴監管。《醫療保障基金使用監督管理條例》(以下簡稱《條例》)正式施行，這也標志著定點零售藥店將引來最嚴監管。

　　《條例》明確，醫療機構、藥品經營單位(以下統稱醫藥機構)等單位和醫藥衛生行業協會應當加強行業自律，規范醫藥服務行為，促進行業規范和自我約束，引導依法、合理使用醫療保障基金。

　　《條例》指出，醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協作、相互配合，建立溝通協調、案件移送等機制，共同做好醫療保障基金使用監督管理工作。醫療保障行政部門可以會同衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、公安等部門開展聯合檢查。對跨區域的醫療保障基金使用行為，由共同的上一級醫療保障行政部門指定的醫療保障行政部門檢查。

　　同時，《條例》還強調，國務院醫療保障行政部門應當建立定點醫藥機構、人員等信用管理制度，根據信用評價等級分級分類監督管理，將日常監督檢查結果、行政處罰結果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統，按照國家有關規定實施懲戒。

　　定點醫藥機構，這些行為別碰

　　按照《條例》，定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議，按照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議;定點醫藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。

　　針對不同違法主體、不同違法行為和不同違法情形，《條例》分別設置了相應的法律責任，加大了對違法行為的懲戒力度。對于定點醫藥機構違反《條例》的，處罰如下：

　　其一，定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人;造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款;拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務;違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：

　　1、分解住院、掛床住院;

　　2、違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務;

　　3、重復收費、超標準收費、分解項目收費;

　　4、串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施;

　　5、為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;

　　6、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算;

　　7、造成醫療保障基金損失的其他違法行為。

　　其二，定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人;拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款;違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：

　　1、未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作;

　　2、未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料;

　　3、未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據;

　　4、未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息;

　　5、未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息;

　　6、除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務;

　　7、拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。

　　其三，定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議;有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格：

　　1、誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據;

　　2、偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料;

　　3、虛構醫藥服務項目;

　　4、其他騙取醫療保障基金支出的行為。

　　其四，醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對有關責任人員依法給予處分;違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。

　　其五，定點醫藥機構違反本條例規定，造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責人5年內禁止從事定點醫藥機構管理活動，由有關部門依法給予處分。

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