周××，女，49歲，工人，2003—1—24入院。平時多操勞家務，患者近2年來反復出現皮膚瘀點瘀斑，查血小板30~60×109/L，服用強的松后，血小板有所上升。l周前皮膚瘀點瘀斑明顯增多，且感心煩，口渴，盜汗，手足心熱，頭暈耳鳴，無發熱，無關節疼痛，無腹痛，無血尿，無蝶型紅斑，查血常規示血小板23×109/L，故來診。查見：T：36.8℃，P：84次／分，R：21次／分，BP：20／13Kpa。神志清，顴紅，舌質紅，舌苔少，脈細數。全身皮膚可見多處瘀點瘀斑，未見其他陽性體征。實驗室檢查：血常規WBC7×109/L，HBl23g/L，PLT23×109/L；PAIgGl40ng／107PL，PAIgA26ng／107P L，PAIgM40ng／107P L。

　　標準答案：       住  院  病  歷
　　姓名：周×× 性別：女
　　年齡：49歲 民族：漢族
　　婚況：已婚 職業：工人
　　主訴：反復皮膚瘀點瘀斑2年，加重1周。
　　現病史：患者近2年來反復出現皮膚瘀點瘀斑，查血小板30×109/L ~60×109/L，服用強的松后，血小板有所上升。1周前皮膚瘀點瘀斑明顯增多，且感心煩，口渴，盜汗，手足心熱，頭暈耳鳴，無發熱，無關節疼痛，無腹痛，無血尿，無蝶型紅斑，查血常規示血小板PLT23×109/L，故來診。
　　刻下：心煩，口渴，盜汗，手足心熱，頭暈耳鳴，皮膚散在瘀斑瘀點。
　　 既往史：既往健康，無重要病史可載。
　　個人史：生活無不良嗜好。
　　過敏史：無藥物及食物過敏史。
　　婚育史：已婚，生育一子。
　　家族史：父母早逝，病史不詳，否認家族性遺傳病史。
　　體格檢查：
　　T：36.8℃  P：84次／分  R：21次／分  BP：20／13Kpa
　　整體狀況：神志清，精神可，營養中等，發育良好，語言清晰，應答切題，舌質紅，舌苔少，脈細數。
　　皮膚粘膜及淋巴結：全身皮膚可見多處瘀點瘀斑，面部未見蝶型紅斑，未見斑疹、瘡癤及瘰疬；淺表淋巴結未觸及腫大。
　　頭面部：頭發光澤可，頭皮無異常；顴紅，眼、耳、鼻及口腔未見異常。
　　頸部：無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
　　胸部：胸廓對稱，無畸形；兩肺呼吸正常，無干濕羅音；心尖搏動及濁音界正常，心率84次／分，律齊，未聞及雜音。
　　血管：未見異常。
　　腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。
　　二陰及排泄物：未見異常。
　　脊柱四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限；四肢正常。
　　神經系統：未見異常。   
　　實驗室檢查：血常規WBC7×109/L ，Hbl23g/L，PLT23×109/L；PAIGl40ng/107P L，PAIgA26ng／107P L，  PAIgM40ng／107P L。
　　辨病辨證依據： 患者女性，49歲，勞倦過度導致心、脾、腎氣陰的損傷，且反復出血導致陰血虧損，虛火內生，迫血妄行，血溢脈外而成紫斑。 陰虛則火旺，而火旺更易傷陰，虛火傷及脈絡，故見肌衄或他處出血。水虧不能濟火，心火擾動，故心煩。火熱逼津液外泄則盜汗，耗液傷津則口渴。反復皮膚瘀點瘀斑兩年，陰虛及腎，腎精不足，出現頭暈耳鳴，手足心熱。舌質紅，舌苔少，脈細數，為火旺而陰液不足之象。
　　西醫診斷依據：
　　1、有心煩，口渴，盜汗，頭暈耳鳴，手足心熱等癥狀。
　　2、查體：全身皮膚可見多處瘀點瘀斑，顴紅。
　　3、血常規示血小板PLT23×109/L；PAIgGl40ng/107PL，PAIgA26ng／107PL，PAIgM40ng／107PL。
　　4、強的松治療血小板有所上升。
　　入院診斷：
　　中醫診斷：血證  紫斑　陰虛火旺
　　西醫診斷：特發性血小板減少性紫癜
　　治則：滋陰降火，寧絡止血。
　　方藥：茜根散加減：
　　茜草根15    黃芩9    阿膠烊9  側柏葉15　生地黃15  炒丹皮15  女貞子15  旱蓮草15 玄參9  甘草6  山萸肉12  山藥15
　　水煎服
                                                 簽名：

推薦：07年臨床醫師/助理/中醫/口腔醫師輔導課程

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