錢××，女，16歲，學生，2003—2—17入院，患者平素體弱，月經量多，時有碰撞后四肢瘀斑，未引起重視。兩月前發熱咳嗽，予克感敏、頭孢拉定治療后十天出現皮膚瘀點瘀斑，查血小板30×109/L，予安絡血、止血敏靜滴，出血減輕，現感神疲乏力，頭暈目眩，氣短聲低，食欲不振。查血小板42×109/L，故來我院就診。查體：T：36.8℃，P：86次／分，R：20次／分，BP：16／9Kpa。神志清，皮膚多處瘀點瘀斑，面色蒼白，舌質淡，苔薄白，脈細弱。未見其他陽性體征。實驗室檢查：血常規WBC4.2×109/L，HBl20g／L，PLT42×109/L；PAIgGl60ng／107PL，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L。
 隱藏：
　　標準答案：       住  院  病  歷
　　姓名：錢×× 性別：女
　　年齡：16歲 民族：漢族
　　婚況：未婚 職業：學生
　　主訴：皮膚瘀點瘀斑兩月。
　　現病史：患者平素體弱，月經量多，時有碰撞后四肢瘀斑，未引起重視。兩月前發熱咳嗽，予克感敏、頭孢拉定治療后十天出現皮膚瘀點瘀斑，查血小板30×109/L，予安絡血、止血敏靜滴，出血減輕，現感神疲乏力，頭暈目眩，氣短聲低，食欲不振，故來我院就診。查血常規示血小板PLT42×109/L。
　　刻下：皮膚出現多處瘀點瘀斑，現感神疲乏力，頭暈目眩，氣短聲低，食欲不振。 隱藏：
　　既往史：既往健康，無重要病史可載。
　　個人史：生活無不良嗜好。
　　過敏史：無藥物及食物過敏史。隱藏：
　　婚育史：未婚未育。
　　家族史：父母均健在，否認家族性遺傳病史。
　　體格檢查：
      T：36.8℃，P：86次／分，R：20次／分，BP：16／9Kpa。 
　　整體狀況：神志清，精神可，營養中等，發育良好，語言清晰，應答切題，舌質淡，苔薄白，脈細弱。 
　　皮膚粘膜及淋巴結：全身皮膚可見多處瘀點瘀斑，面部未見蝶型紅斑，未見斑疹、瘡癤及瘰疬；淺表淋巴結未觸及腫大。
　　頭面部：面色蒼白，頭發光澤可，頭皮無異常； 眼、耳、鼻及口腔未見異常。
　　頸部：無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
　　胸部：胸廓對稱，無畸形；兩肺呼吸正常，無干濕羅音；心尖搏動及濁音界正常，心率86次／分，律齊，未聞及雜音。
　　血管：未見異常。
　　腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。
　　二陰及排泄物：未見異常。隱藏：
　　脊柱四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限；四肢正常。
　　神經系統：未見異常。   
　　實驗室檢查：血常規WBC4.2×109/L，HBl20g／L，PLT42×109/L；PAIgGl60ng／107PL，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L。
　　辨病辨證依據：患者平素體弱，月經量多，氣虛不能攝血，血溢脈外，導致出血。氣血耗傷，筋脈百骸失于濡養，故神疲乏力，頭暈目眩。脾虛不能運化水谷，氣血生化乏源，故食欲不振，聲低氣短。氣血兩虛，不能上榮頭面，故面色蒼白。舌質淡，苔薄白，脈細弱，為氣血虧虛之象。
　　西醫診斷依據：
　　1. 有皮膚多處瘀點瘀斑，神疲乏力，頭暈目眩，氣短聲低，食欲不振。
　　2．皮膚多處瘀點瘀斑，面色蒼白，舌質淡，苔薄白，脈細弱。
　　3.  PLT45×109/L；PAIgGl60ng／107P L，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L。隱藏：隱藏：
　　入院診斷：
　　中醫診斷：血證  紫斑　氣不攝血
　　西醫診斷：特發性血小板減少性紫癜
　　治則：補氣攝血。
　　方藥：歸脾湯加減 黨參15    黃芪15    白術12    茯苓12　酸棗仁15  龍眼肉12    木香6     炙甘草6　當歸12    遠志9    仙鶴草15   茜草根15隱藏：
　　 水煎服
 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　簽名：

推薦：07年臨床醫師/助理/中醫/口腔醫師輔導課程

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