恙蟲病的臨床表現

　　潛伏期4～20天，一般為10～14天。

　　(一)毒血癥癥狀起病急驟，先有畏寒或寒顫，繼而發熱，體溫迅速上升，1～2天內可達39～41℃，呈稽留型、弛張型或不規則型。伴有相對緩脈、頭痛、全身酸痛、疲乏思睡、食欲不振、顏面潮紅，結合膜充血。個別患者有眼眶后痛。嚴重者出現譫語、煩燥、肌顫、聽力下降，腦膜刺激征，血壓下降，還可并發肺炎。發熱多持續1～3周。

　　(二)焦痂及潰瘍 為本病特征，約見于67.1～98%的患者。發病初期于被恙螨幼蟲叮咬處出現紅色丘疹，一般不痛不癢，不久形成水泡，破裂后呈新鮮紅色小潰瘍，邊緣突起，周圍紅暈，1～2天后中央壞死，成為褐色或黑色焦痂，呈圓形或橢圓形，直徑約0.5～1cm，痂皮脫落后形成潰瘍，其底面為淡紅色肉芽組織，干燥或有血清樣滲出物，偶有繼發化膿現象。多數患者只有1個焦痂或潰瘍，少數2～3個，個別多達10個以上，常見于腋窩，腹股溝、外陰、肛周、腰帶壓迫等處，也可見于頸、背、胸、足趾等部位。

　　(三)淋巴結腫大全身表淺淋巴結常腫大，近焦痂的局部淋巴結腫大尤為顯著。一般大小如蠶豆至鴿蛋大，可移動，有疼痛及壓痛，無化膿傾向，消散較慢，在恢復期仍可捫及。

　　(四)皮疹 約35～100%的患者在4～6病日出現暗紅色斑丘疹。無癢感，大小不一，直徑為0.2～0.5cm，先見于軀干，后蔓延至四肢。輕癥者無皮疹，重癥者皮疹密集，融合或出血。皮疹持續3～10天消退，無脫屑，可留有色素沉著。有時在第7～8病日發現軟硬腭及頰粘膜上有粘膜疹。

　　(五)其它 50%患者有脾大;10～20%患者肝大。部分病人可見眼底靜脈曲張，視乳頭水腫或眼底出血。心肌炎較常見。亦可發生間質肺炎、睪丸炎、陰囊腫大、腎炎、消化道出血、全身感覺過敏、微循環障礙等。

　　恙蟲病的診斷

　　(一)流行病學　夏秋季節，發病前3周內在流行地區有野外作業史。

　　(二)臨床特點　有發熱、焦痂、潰瘍、局部淋巴結腫大，皮疹及肝脾腫大。

　　(三)實驗診斷

　　1.血象　白細胞總數多減少，最低可達2×109個/L，亦可正常或增高;分類常有核左移。

　　2.血清學檢查

　　(1)外斐氏反應　病人單份血清對變形桿菌OXk凝集效價在1：160以上或早晚期雙份血清效價呈4倍增長者有診斷意義。最早第4天出現陽性，3～4周達高峰，5周后下降。

　　(2)補體結合試驗應用當地代表株　或多價抗原，特異性高，抗體持續時間長，可達5年左右。效價1：10為陽性。

　　(3)間接免疫熒光試驗　測定血清抗體，于起病第1周末出現抗體，第2周末達高峰，陽性率高于外斐氏反應，抗體可持續10年，對流行病學調查意義較大。

　　3.病原體分離　必要時取發熱期患者血液0.5ml，接種小白鼠腹腔，小白鼠于1～3周死亡，剖檢取腹膜或脾臟作涂片，經姬姆薩染色或熒光抗體染色鏡檢，于單核細胞內可見立克次體。也可作雞胚接種、組織培養分離病原體。

　　鑒別診斷

　　應與傷寒、斑疹傷寒、炭疽、腺鼠疫、鉤端螺旋體病等相鑒別。

　　(一)傷寒起病徐緩，表情淡漠，有少數玫瑰疹，無焦痂潰瘍，血培養有傷寒桿菌生長，肥達氏反應陽性，外斐氏反應陰性。

　　(二)斑疹傷寒多見于冬春季節，無焦痂和局部淋巴結腫大，外斐氏反應OX19陽性，OXk陰性，普氏或摩氏立克次體為抗原作補體結合試驗陽性。

　　(三)鉤端螺旋體病腓腸肌痛疼明顯，無焦痂、潰瘍及皮疹。血片中可找到鉤端螺旋體。鉤端螺旋體補體結合試驗陽和乳膠凝集試驗陽性。

　　(四)皮膚炭疽有牲畜接觸史，病變多見于外露部位，毒血癥狀輕，無皮疹，血象白細胞總數多增高，取分泌物可查及炭疽桿菌，外斐氏反應陰性。

　　治療

　　(一)一般治療患者應臥床休息，多飲水，進流食或軟食，注意口腔衛生，保持皮膚清潔。高熱者可用解熱鎮痛劑，重癥患者可予皮質激素以減輕毒血癥狀，有心衰者應絕對臥床休息，用強心藥、利尿劑控制心衰。

　　(二)病原治療強力霉素、四環素、氯霉素對本病有特效。強力霉素每天0.1～0.2，單劑一次服或分2次服;四環素、氯霉素均每天2g，分4次服。退熱后劑量減半，續服7～10天。若加TMP0.1g，一日2次，療效更佳。由于恙蟲病立克次體的完全免疫在感染后兩周發生，過早的抗生素治療使機體無足夠時間產生有效免疫應答，故不宜早期短療程治療，以免導致復發。有認為磺胺類藥有促進立克次體繁殖作用，應予慎重。

　　預防

　　(一)消滅傳染源 主要是滅鼠。應發動群眾，采用各種滅鼠器與藥物相結合的綜合措施滅鼠。

　　(二)切斷傳播途徑 鏟除雜草、改造環境、消滅恙螨孳生地是最根本措施。流行區野外作業時，應鏟除或焚燒住地周圍50米以內的雜草，然后噴灑1～2%敵敵畏，亦可用40%樂果乳劑或5%馬拉硫磷乳劑配成1‰溶液以20～25ml/m2計算漬灑地面。

　　(三)個人防護避免在溪邊草地上坐臥，在雜草灌叢上晾曬衣服。在流行區野外軍事訓練，生產勞動、工作活動時，應扎緊袖口、領口及褲腳口，身體外露部位涂擦5%的鄰苯二甲酸二甲脂(即避蚊劑)，鄰苯二甲酸二苯酯、苯甲酸芐酯或硫化鉀溶液;以防恙螨幼蟲叮咬�；貭I區后及時沐浴、更衣、如發現恙螨幼蟲叮咬，可立即用針挑去，涂以酒精或其他消毒劑。目前尚無可供使用的有效疫苗，進入重疫區的人員，可服強力霉素0.1～0.2g或氯霉素1g，隔日1次，連用4周。

　　2011年臨床執業醫師筆試考試趨勢預測分析

　　2011臨床執業醫師《基礎綜合三》精選模擬題