2012年臨床執業醫師考試外科輔導：血管痙攣

　　血管痙攣是指動脈因外界因素或者自身的因素引起的在一段時間內的異常收縮狀態。腦血管痙攣患者會有反復頭痛、頭暈、記憶力下降、情緒失調、睡眠障礙等癥狀，應注意合理膳食、適量運動、戒煙限酒和保持心理平衡。

　　疾病鑒別

　　一、局灶性癲癇各種類型局灶性癲癇發作的表現與TIA有相似性，如癲癇感覺性發作或運動性發作易與TIA混淆。無張力性癲癇發作與猝倒發作相似。較可的是進行24小時腦電Holter監測，如有局灶性癲癇放電則可確診為癲癇，如無異常則考慮為TIA的可能。CT或MRI檢查發現腦內有局灶性非梗死性病灶，也可考慮為癲癇。

　　二、美尼爾病眩暈發作持續時間較長(可達2-3天)，伴有耳鳴，多次發作后聽力減退，且無其他神經系統定位體征。

　　三、暈厥病前多有眼發黑、頭昏和站立不穩，伴有面色蒼白、出冷汗、脈細和血壓下降，和一過性意識障礙但倒地后很快恢復，且無神經定位體征。多于直立位發生。

　　四、偏頭痛多起病于青春期，常有家族史，發作以偏側頭痛、嘔吐等植物神經癥狀為主，較少出現局灶性神經功能喪失，發作時間也較長。無論何種因素所致TIA都應看作是發生完全性卒中的重要危險因素，尤其是短時間內反復多次發作者。本病可自行緩解，治療著重于預防復發。

　　治療措施

　　一、病因治療

　　查找原因和進行積極治療，尤應加強對動脈粥樣硬化等的防治。

　　二、藥物治療

　　1.腦血管擴張劑及擴容劑早期使用可明顯減少和終止TIA臨床發作。可選用倍他啶20mg加入5%葡萄糖500ml，或低分子右旋糖酐或706代血漿500ml靜滴。維腦路通、西比靈等也可能有一定效果。

　　2.抗血小板聚集劑可減少微栓子的發生。如無潰瘍病或出血性疾病者常用阿司匹林治療每日50mg--300mg不等，多數認為以較小劑量為宜，若長期服用劑量還可減少。潘生丁(25mg每日3次)與阿司匹林合用可起協同作用，且可減少阿司匹林劑量。如病人不宜用阿司匹林或服用阿司匹林療效不理想者，可改用噻氯吡啶(Ticlopidine200--250mg每日1--2次)或力克栓(ticlid)250mg，每日1次)，治療中，均需注意加強對出血等毒副作用的防治。

　　3.抗凝治療對發作頻繁、病情嚴重和逐次加重，且無明顯抗凝治療禁忌者，及早進行抗凝治療對減免發作和預防腦梗死均有積極意義。常用肝素12500U加入5%葡萄糖生理鹽水中緩慢靜滴，同時第一天可口服新雙香豆素300mg或雙香豆素100--200mg或華法令4--6mg。每天檢查凝血酶元時間及活動度，待穩定后每周測一次，以調整口服藥量，要求靜脈凝血時間維持在20--30分鐘，凝血酶元活動度在15--25%。以后維持量為新雙香豆素150--225mg，雙香豆素25--75mg或華法令2--4mg。治療期間應注意防治出血并發癥。停藥應逐漸減量，以免發生"回跳作用"。由于此治療難以控制藥量，且出血并發癥多，目前國內較少采用。

　　4.鈣拮抗劑能選擇性地作用于腦血管平滑肌的鈣通道，阻止鈣離子由細胞外流入細胞內，具有防止腦動脈痙攣、擴張血管、增加腦血流和維持紅細胞變形能力等作用。一般多選用西比靈5--10mg，每日一次。 　　5.其它如體外反博、紫外線光量子療法和血液稀釋方法，以及川芎、丹參等活血化瘀、通經活絡中藥也可選用。

　　三、外科手術治療

　　經血管造影證實有頸部大動脈有明顯狹窄或閉塞病變，藥物療效差，病人一般情況允許，且有條件者可考慮頸內動脈內膜剝離術、支架放置術或顱內顱外血管吻合術。對消除微栓塞、改善腦血流量和建立側支循環均有一定療效。由于并非根治方法，且手術指征及效果尚未肯定，國內尚較少采用。

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