(七)預(yù)防

　　控制傳染源、切斷傳染途徑及增強(qiáng)免疫力、降低易感性等，是控制結(jié)核病流行的基本原則。

　　1.防治系統(tǒng)建立與健全各級(jí)防癆組織是防治工作的關(guān)鍵。

　　2.查出病人結(jié)核病的傳染源是排菌患者。患者有癥狀而就診于綜合醫(yī)院，經(jīng)X線檢查確診，是我國(guó)目前發(fā)現(xiàn)患者的主要渠道。無(wú)癥狀患者，須主動(dòng)尋找，發(fā)現(xiàn)并治愈涂陽(yáng)病人為切斷傳染鏈最有效方法。

　　3.管理患者對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行登記，加強(qiáng)管理。WHO于1995年提出“控制傳染源”和“監(jiān)督治療+短程化學(xué)治療”的戰(zhàn)略。

　　4.治療場(chǎng)所有效抗結(jié)核藥物在家中或在醫(yī)院治療效果同樣滿意，在家中治療可節(jié)省人力物力。

　　5.卡介苗接種(BCG)接種對(duì)象是未受感染的新生兒、兒童及青少年。已受結(jié)核菌染者(結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性)已無(wú)必要接種，否則引起Koch反應(yīng)。

　　(八)治療

　　1.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療

　　(1)合理化療是指對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。異煙肼與利福平稱全殺菌劑。鏈霉素及吡嗪酰胺作為半殺菌劑。乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑。(各種常用抗結(jié)核藥物作用機(jī)制要清楚)。

　　(2)化療方法

　　①“標(biāo)準(zhǔn)”化療與短程化療過(guò)去采用12～18個(gè)月療法，稱“標(biāo)準(zhǔn)”化療，現(xiàn)在采用6～9個(gè)月療法(短程化療)。短程化療方案中要求必須包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平。(什么是標(biāo)準(zhǔn)化療和短程化療，很重要的考點(diǎn)。)

　　②間歇用藥、兩階段用藥，在開(kāi)始化療的1～3個(gè)月內(nèi)，每天用藥(強(qiáng)化階段)，以后每周3次間歇用藥(鞏固階段)，效果并無(wú)明顯差異。

　　③督導(dǎo)用藥醫(yī)護(hù)人員按時(shí)督促用藥，加強(qiáng)訪問(wèn)，取得患者合作尤為必要。

　　(3)抗結(jié)核藥物

　　①異煙肼(isoniazid,H)殺菌力強(qiáng)抑制結(jié)核菌DNA合成，阻礙細(xì)胞壁合成。口服后，吸收快，滲入組織，通過(guò)血腦屏障，殺滅細(xì)胞內(nèi)外的代謝活躍或靜止的結(jié)核菌。胸水、干酪樣病灶及腦脊液中的藥物濃度亦相當(dāng)高。

　　②利福平(rifampin,R)對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結(jié)核菌均有作用，抑制結(jié)核菌體RNA聚合酶，阻礙mRNA合成。常與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用。

　　③鏈霉素(streptomycin,S)鏈霉素能干擾菌酶活性，阻礙蛋白質(zhì)合成。主要不良反應(yīng)為第8對(duì)顱神經(jīng)損害，嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)停藥，腎功能嚴(yán)重減損者不宜使用。

　　④吡嗪酰胺(Pyrazinamide,Z)能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。

　　⑤乙胺丁醇(ethambutol,E)對(duì)結(jié)核菌有抑菌作用，結(jié)合其他抗結(jié)核藥物時(shí)，可延緩細(xì)菌對(duì)其他藥物產(chǎn)生耐藥性。劑量過(guò)大可引起球后視神經(jīng)炎，中心盲點(diǎn)紅綠色盲等。

　　⑥對(duì)氨基水楊酸鈉(sodium Paraaminosalicylate,P)抑菌藥，與鏈霉素、異煙肼或其他抗結(jié)核藥聯(lián)用，可延緩對(duì)其他藥物發(fā)生耐藥性與對(duì)氨苯甲酸競(jìng)爭(zhēng)，影響結(jié)核菌代謝。

　　(4)化療方案

　　1)初治方案初治涂陽(yáng)病例均可用以異煙肼(H)利福平(R)及吡嗪酰胺(z)組合為基礎(chǔ)的6個(gè)月短程化療方案。

　　I前2個(gè)月強(qiáng)化期用鏈霉素(或乙胺丁醇)、異煙肼、利福平及吡嗪酰胺，每日1次;后4個(gè)月繼續(xù)用異煙肼及利福平，每日1次，以2S(E)HRZ/4HR。

　　Ⅱ亦可在鞏固期隔日用藥(即每周用藥3次)，以2S(E)HRZ/4H3R3。

　　Ⅲ亦可全程間歇用藥，以2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3表示。

　　Ⅳ強(qiáng)化期用異煙肼、鏈霉素及對(duì)氨基水楊酸鈉(或乙胺丁醇)，鞏固期用2種藥10個(gè)月，以2HSP(E)/10Hp(E)表示。

　　V強(qiáng)化期1個(gè)月用異煙肼、鏈霉素，鞏固期11個(gè)月每周用藥2次，以IHS/11H2S2表示。I、Ⅱ、Ⅲ為短程化療方案，Ⅳ、V為“標(biāo)準(zhǔn)方案”。若條件許可，盡量使用短程化療方案。初治涂陰培陰患者，除粟粒性肺結(jié)核或有明顯空洞患者可采用初治涂陽(yáng)的方案外，可用以下化療方案：①2SHRZ/2H2R2;②3H2R2Z2/2H2R2(全程隔日應(yīng)用);③1SH/11H2S2(或E)。

　　2)復(fù)治方案復(fù)治病例應(yīng)選擇聯(lián)用敏感藥物。

　　Ⅰ2S(E)HRZ/4HR，督促化療，保證規(guī)律用藥。6個(gè)月療程結(jié)束時(shí)，若痰菌仍未轉(zhuǎn)陰，鞏固期可延長(zhǎng)2個(gè)月。如延長(zhǎng)治療仍痰菌持續(xù)陽(yáng)性，可采用下列復(fù)治方案。

　　Ⅱ初治規(guī)則治療失敗的患者，可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3。

　　Ⅲ慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯(lián)用，如卡那霉素卷曲霉素等，療程以6～12個(gè)月為宜。

　　2.對(duì)癥治療

　　(1)毒性癥狀結(jié)核病的毒性癥狀在有效抗結(jié)核治療1～2周內(nèi)多可消失，通常不必特殊處理。干酪樣肺炎、急性粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀，或結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液液者，均應(yīng)臥床休息及盡早使用抗結(jié)核藥物。皮質(zhì)激素應(yīng)在有效的抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上慎用。如癥狀很重，在加用有效抗結(jié)核藥物同時(shí)，加用皮質(zhì)激素，如潑尼松。可以減輕過(guò)敏反應(yīng)。

　　(2)咯血中等或大量咯血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，胸部放置冰袋，并配血備用。可用垂體后葉素緩慢靜脈注入。

　　若咯血量過(guò)多，可酌情適量輸血。咯血窒息是咯血致死的主要原因，搶救措施中應(yīng)特別注意保持呼吸道通暢，

　　采取頭低腳高45°的俯臥位，輕拍背部，迅速排出積血，并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。必要用硬質(zhì)氣管鏡吸引、氣管插管或氣管切開(kāi)，以解除呼吸道阻塞。大量咯血不止，可纖支鏡確定出血部位后，用腎上腺素海綿壓迫或填塞出血部位止血。

　　3.手術(shù)治療可做肺葉或全肺切除。手術(shù)治療禁忌證有：支氣管粘膜活動(dòng)性結(jié)核病變，而又不在切除范圍之內(nèi)者;全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者。

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