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§7 感染性心內(nèi)膜炎

　　感染性心內(nèi)膜炎為微生物感染心內(nèi)膜面，伴贅生物形成，贅生物為大小不等，形狀不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，其內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞。

　　(一)自體瓣膜心內(nèi)膜炎

　　1.病因

　　鏈球菌和葡萄球菌為主。急性者，主要由金黃色葡萄球菌引起。亞急性者，草綠色鏈球菌最常見(jiàn)，其次為D族鏈球菌。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀

　　①幾乎均有發(fā)熱。亞急性者起病隱匿，

　　②可有全身不適、乏力、食欲不振和體重減輕等非特異性癥狀。可有弛張性低熱，一般<39℃，午后和晚上高，伴寒戰(zhàn)和盜汗。③頭痛、背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛常見(jiàn)。④急性者呈暴發(fā)性敗血癥過(guò)程，有高熱寒戰(zhàn)，常訴頭、胸、背和四肢肌肉關(guān)節(jié)疼痛。⑤突發(fā)心力衰竭者較常見(jiàn)。

　　(2)體征

　　①心臟雜音絕大多數(shù)可聞及心臟雜音，急性者要比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化，或出現(xiàn)新的雜音(尤以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見(jiàn))。

　　②周?chē)w征多為非特異性，包括：A.瘀點(diǎn)，可出現(xiàn)于任何部位，以鎖骨以上皮膚、口腔粘膜和結(jié)合膜常見(jiàn)，病程長(zhǎng)者較多見(jiàn);B.指(趾)甲下裂片狀出血;C.Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，其中心呈白色，多見(jiàn)于亞急性感染;D.Osler結(jié)節(jié)，為指(趾)墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，較常見(jiàn)于亞急性者;E.Janeway損害，為手掌和足底處直徑1～4mm出血紅斑，主要見(jiàn)于急性患者。F.杵狀指和趾，

　　③脾大見(jiàn)于30%的病程>6周的患者，急性者少見(jiàn)。

　　④貧血較常見(jiàn)，尤其多見(jiàn)于亞急性者，多為輕、中度貧血，晚期患者可重度貧血。

　　3.診斷

　　①凡有提示細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時(shí)，血培養(yǎng)陽(yáng)性，可診斷本病。②陽(yáng)性血培養(yǎng)對(duì)本病診斷有重要價(jià)值。

　　③亞急性感染性心內(nèi)膜炎常發(fā)生在原有心瓣膜病變或其他心臟病的基礎(chǔ)之上，如在這些患者發(fā)現(xiàn)周?chē)w征提示本病存在，超聲心動(dòng)圖檢出贅生物對(duì)明確診斷有重要價(jià)值。

　　鑒別：亞急性者應(yīng)與急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等鑒別。急性者應(yīng)與金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭陰性桿菌敗血癥鑒別。

　　4.治療

　　(1)抗微生物藥物治療最為重要的治療。用藥原則為：早期應(yīng)用，在連續(xù)送3～5次血培養(yǎng)后即可開(kāi)始治療;充分用藥，選用殺菌性抗微生物藥物，大劑量和長(zhǎng)療程，旨在完全消滅深藏于贅生物內(nèi)的致病菌;靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度;病原微生物不明時(shí)，急性者選用針對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭氏陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對(duì)包括腸球菌在內(nèi)的大多數(shù)鏈球菌的抗生素;已分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)根據(jù)致病微生物對(duì)藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物了解致病菌對(duì)藥物敏感程度作為選擇抗生素的基礎(chǔ)。

　　①經(jīng)驗(yàn)治療在病原菌尚未培養(yǎng)出時(shí)，急性者采用萘夫西林加氨芐西林;亞急性者按常見(jiàn)致病菌的用藥方案，以青霉素為主或加慶大霉素。

　　②已知致病微生物的治療

　　a.對(duì)青霉素敏感的細(xì)菌草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌等多屬此類(lèi)。首選青霉素;或用頭孢曲松鈉。對(duì)青霉素過(guò)敏者可用萬(wàn)古霉素。所有病例均至少用藥4周。

　　b.對(duì)青霉素的敏感性不確定者，青霉素用藥量應(yīng)加大同時(shí)加慶大霉素，后者一般用藥不超過(guò)兩周。

　　c.對(duì)青霉素耐藥的細(xì)菌，青霉素的用量需高達(dá)1800萬(wàn)3000萬(wàn)U，持續(xù)靜脈滴注，或用氨芐西林，加用慶大霉素。治療過(guò)程中酌減或撤除慶大霉素，預(yù)防其毒副作用。上述治療效果不佳或患者不能耐受者也可改用萬(wàn)古霉素。

　　d.金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。(A)萘夫西林或苯唑西林。(B)如用青霉素后延遲出現(xiàn)皮疹，用頭孢噻吩。(C)如對(duì)青霉素和頭孢菌素過(guò)敏或耐甲氧西林菌株致病者，用萬(wàn)古霉素。

　　e.其他細(xì)菌用青霉素、頭孢菌素或萬(wàn)古霉素，加或不加氨基糖苷類(lèi)。

　　f.真菌感染靜脈滴注兩性霉素B足夠療程后口服氟胞嘧啶。

　　(2)外科治療人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)證為：①嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭。②真菌性心內(nèi)膜炎。③雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性或反復(fù)復(fù)發(fā)。④雖充分抗微生物藥物治療仍反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，超聲檢查證實(shí)有贅生物(≥10mm)。⑤主動(dòng)脈瓣受累致房室阻滯。心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流。⑥手術(shù)關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或室間隔缺損為治療其并發(fā)的頑固性心內(nèi)膜炎的重要措施，

　　(二)人工瓣膜心內(nèi)膜炎(Prothetic valve endocarditis)

　　早期者，致病菌約1/2為葡萄球菌;表皮葡萄球菌明顯多于金黃色葡萄球菌;其次為革蘭陰性桿菌和真菌，晚期者以鏈球菌最常見(jiàn)，其中以草綠色鏈球菌為主。其次為革蘭陰性桿菌和真菌。最常累及主動(dòng)脈瓣。早期者常為急性暴發(fā)性病程，晚期以亞急性表現(xiàn)常見(jiàn)。術(shù)后發(fā)熱，出現(xiàn)新雜音脾大或周?chē)ㄈ鳎囵B(yǎng)同一種細(xì)菌陽(yáng)性結(jié)果至少2次，可診斷本病。

　　應(yīng)在自體瓣膜心內(nèi)膜炎用藥基礎(chǔ)上，將療程延長(zhǎng)為6～8周。任一用藥方案均應(yīng)于開(kāi)始2周加慶大霉素。對(duì)耐甲氧西林的表皮葡萄球菌致病者，應(yīng)用萬(wàn)古霉素加利福平開(kāi)始2周加慶大霉素。有瓣膜再置換術(shù)的適應(yīng)證者，應(yīng)早期手術(shù)。明確適應(yīng)證為：①因瓣膜功能不全致中至重度心力衰竭;②真菌感染;③充分抗生素治療后持續(xù)有菌血癥;④急性瓣膜阻塞;⑤X線透視發(fā)現(xiàn)人工瓣膜不穩(wěn)定;⑥新發(fā)生的心臟傳導(dǎo)阻滯。

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