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§9 心包疾病

　　一、急性心包炎

　　(一)病因

　　1.急性非特異性

　　2.感染：病毒、細菌、真菌、寄生蟲、立克次體，在我國，結核仍為心包炎常見病因。

　　3.自身免疫：風濕熱及其他結締組織疾病，如系統紅斑狼瘡、結節性多動脈炎、類風濕關節炎;心肌梗死后綜合征、心包切開后綜合征及藥物性如肼屈嗪、普魯卡因胺等。

　　4.腫瘤：原發性、繼發性。

　　5.代謝疾病，內分泌疾病：尿毒癥、痛風。粘液性水腫。

　　6.物理因素：外傷、放射性。

　　7.鄰近器官疾病：AMI、胸膜炎、主動脈夾層、肺梗死等。

　　(二)病理

　　心包由壁層和臟層組成，正常心包腔內的約有50mL液體，在心包炎急性期，心包壁層和臟層上有纖維蛋白、白細胞及少許內皮細胞，滲出液體無明顯增加時，為纖維蛋白性心包炎;隨后如液體增加，則轉變為滲出性心包炎，常為漿液纖維蛋白性。多為100～500mL，黃而清的滲液。

　　(三)臨床表現

　　1.纖維蛋白性心包炎

　　(1)癥狀心前區疼痛為主要癥狀或最初表現，疼痛性質可尖銳，與呼吸運動有關，常因深呼吸、咳嗽或變換體位而加重;位于心前區，可放射到頸部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可達上腹部;疼痛也可呈壓榨樣，位于胸骨后。

　　(2)體征心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的典型體征，往往蓋過心音較心音更接近耳邊;為抓刮樣，粗糙的高頻音。典型的摩擦音可聽到與心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的三個成分，但多數僅為大致與心室收縮、舒張相一致的雙相性摩擦音區別于雜音;多于心前區，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯;坐位時身體前俯、深吸氣或將聽診器胸件加壓更容易聽到。心前區聽到心包摩擦音就可作出心包炎的診斷。

　　2.滲出性心包炎臨床表現取決于積液對心臟的壓塞程度，輕者仍能維持正常血流動力學;重者則出現循環障礙或衰竭。

　　(1)癥狀呼吸困難是心包積液最突出的癥狀，呼吸困難嚴重時，患者呈端坐呼吸、身軀前傾、呼吸淺快、面色蒼白、可有發紺多因肺淤血，肺或支氣管受壓引起。也可因壓迫氣管、食管而產生干咳、聲音嘶啞及吞咽困難。尚可有心前區或上腹部悶脹、乏力、煩躁等非特異性癥狀。

　　(2)體征①心臟叩診濁音界向兩側增大，皆為絕對濁音區;②心尖搏動微弱，位于心濁音界左緣的內側或不能捫及;③心音低而遙遠;④在左肩胛骨下，可出現濁音及支氣管呼吸音以及語顫增強，稱Ewart征⑤脈搏可正常、減弱或出現奇脈。⑥大量積液可累及靜脈回流，出現頸靜脈的怒張、肝大、皮下水腫;⑦Rotch征：胸骨右緣3-6肋間出現實音。

　　3.心臟壓塞急性心臟壓塞表現為急性循環衰竭、休克等。如滲液積聚較慢，可出現亞急性或慢性心臟壓塞，表現為體循環靜脈淤血、奇脈等。

　　(1)頸靜脈怒張靜脈壓顯著升高。

　　(2)動脈壓下降收縮壓下降，而舒張壓不變，脈壓變小，伴明顯心動過速;嚴重時心排血量降低，可發生休克。

　　(3)奇脈只有與大量心包積液的其他體征同時存在，奇脈對心臟壓塞的診斷才有價值。(何為奇脈，何為Beck三聯征)。

　　(四)主要病因類型

　　1.急性非特異性心包炎可能與病毒感染或過敏、自身免疫反應有關，臨床特征為：劇烈胸痛、發熱、心包摩擦音是最重要體征;有心包積液但很少發生嚴重心臟壓塞;化驗檢查常有白細胞總數增加，血沉增快;X線示50%～90%患者有心影增大;早期就診可記錄到心電圖ST段抬高。

　　無特異性治療方法，以對癥治療為主，如臥床休息、鎮痛藥等;糖皮質激素能有效控制癥狀。

　　2.結核性心包炎在我國結核是心包類常見病因。臨床表現除結核病的全身反應外，可有心包炎及心臟受壓癥狀。患者有長期低熱、疲乏、體重減輕及心包積液體征等，但心前區疼痛及心包摩擦音少見。心包滲液大量或中等，為漿液纖維蛋白性或血性，早期診斷和及時抗結核治療對防止轉變為縮窄性心包炎甚為重要，糖皮質激素對積液的吸收與病情的改善有一定的作用。

　　3.腫瘤性心包炎心包原發腫瘤主要是間皮瘤，但以轉移性腫瘤多見。臨床表現除原發疾病外可有心包摩擦音、積液等;積液多為血性，通常無明顯胸痛，滲液抽出后又迅速產生，可引起心臟壓塞。

　　凡快速增長的血性積液伴心臟壓塞，尤其伴心電圖電交替者應高度懷疑腫瘤性心包炎可能，心包積液中尋找腫瘤細胞可明確診斷。治療包括去除原發病外，心包穿刺或切開以解除心臟壓塞或心包內注射抗腫瘤藥物等。

　　4.心臟損傷后綜合征可發生在急性心梗后，心臟直視和非直視手術后，臨床表現，包括發熱、心前區疼痛、干咳、肌肉關節痛及白細胞增高、血沉加速等。可發展為心臟壓塞。本病有自限性，一般只需休息及對癥治療;糖皮質激素對消除癥狀甚為有效;如有心臟壓塞，可行心包穿刺抽液。機制多為心臟損傷后引起的自身免疫反應。

　　5.化膿性心包炎主要致病菌為葡萄球菌和革蘭陰性桿菌，肺炎球菌等。臨床上有發熱、白細胞增多及毒血癥表現，同時可有呼吸困難、頸靜脈怒張或心臟壓塞。

　　心包穿刺是診斷本病的主要手段，應用有效抗生素和心包切開引流為主要治療措施。

　　(五)診斷和鑒別診斷

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