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第三章 消化系統疾病(包括《中毒》)

§1 胃食管反流病

　　胃食管反流病(GERO)胃食管反流病是指過多胃、十二指腸內容物反流入食管引起燒心等癥狀，并可導致食管炎和咽、喉、氣道等食管以外的組織損害。臨床分反流性食管炎和內鏡陰性的胃食管反流病，我國發病率低于西方國家。

　　(一)病因

　　胃食管反流病是多種因素造成的消化道動力障礙性疾病，發病是抗反流防御機制下降和反流物對食管粘膜攻擊作用的結果。

　　1. 食管抗反流屏障

　　(1)LES和LES壓：LES是食管末端3～4cm長的環形括約肌，正常人靜息時此括約肌壓力(LES壓)為10～30mmHg為一高壓帶，防止胃內容物進入食管。食物、藥物如鈣通通阻帶劑，地西泮等、腹內壓增高、胃內壓增高均可影響LES壓相應降低而導致胃食管反流。

　　(2)一過性LES松弛，TIFSR(transit lower esophageal sphincter relaxation)是引起胃食管反流的主要原因。

　　(3)裂孔疝，可因加重返流并降低食管對酸的清除致病。

　　2. 食管酸清除正常情況下，容量清除是廓清的主要方式，如反流物反流則刺激食管引起繼發蠕動，減少食管內酸性物質容量。

　　3. 食管粘膜防御食管粘膜對反流物有防御作用，稱為食管粘膜組織抵抗力。

　　4. 胃排空延遲可促進胃內容物食管反流。

　　(二)臨床表現

　　1. 燒心和反酸燒心是指胸骨后劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上伸延。常在餐后1小時出現，臥位、彎腰或腹壓增高時加重。反酸常伴有燒心。

　　2. 吞咽困難和吞咽痛食管功能紊亂引起者，呈間歇性;食管狹窄引起者、持續加重。嚴重食管炎或食管潰瘍伴吞咽疼痛。

　　3. 胸骨后痛疼痛發生在胸骨后或劍突下，嚴重時可為劇烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、頸部、耳后，此時酷似心絞痛。

　　4. 其他癔球癥(定義考生要牢記，名詞解釋)，咽喉炎、聲嘶。反流物吸入氣管，肺可反復發生肺炎。

　　(三)并發癥

　　1. 上消化道出血可有嘔血和(或)黑糞，每日出血超過50ml，可出現黑便。

　　2. 食管狹窄是嚴重食管炎表現，纖維組織增生，瘢痕狹窄，嚴重影響功能。

　　3. Barrett 食管(重要的名詞解釋)在食管粘膜修復過程中，鱗狀上皮被柱狀上皮取代稱之為Barrett食管。Barrett食管可發生消化性潰瘍，又稱Barrett潰瘍。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變，其腺癌的發生率較正常人高30～50倍。

　　(四)診斷與鑒別診斷

　　1.診斷應基于：有明顯的反流癥狀;內鏡下可能有反流性食管炎的表現。內鏡為診斷反流性食管類最準確方法(內鏡檢查的分級標準考生要記憶);過多胃食管反流的客觀證據。

　　2.鑒別：其他病因的食管炎，心源性胸痛，消化性潰瘍，消化不良，膽道疾病，食管動力疾病等。

　　(五)治療

　　1. 一般治療為了減少臥位及夜間反流可將床頭端的床腳抬高15～20cm，以患者感覺舒適為度。睡前不宜進食，白天進餐后亦不宜立即臥床，減少增高腹壓的因素。少食使LES壓降低的食物。

　　2. 藥物治療

　　(1)H2受體拮抗劑：如西米替丁，雷尼替丁等。能減少24小時胃酸分泌，不能有效抑制進食刺激的胃酸分泌，適用于輕、中癥患者。

　　(2)促胃腸動力藥。增加LES壓力，改善食管蠕動，促胃排空。

　　(3)質子泵抑制劑。如奧美拉唑等，抑酸作用強，適用于癥狀重，有嚴重食管炎的患者。

　　(4)抗酸藥。僅用于癥狀輕、間歇發作的患者作為臨時緩解癥狀用。

　　3. 抗反流手術治療，手術指征考生要牢記。

　　4. 并發癥的治療

　　(1)食管狹窄，多數內鏡下食管擴張，少數需手術。

　　(2)Barrett食管，積極藥物治療基礎病變是預防Barrett發生和進展的重要措施。

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