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§4 腸結核

　　由結核桿菌引起的腸道慢性特異性感染，病原菌多為人型結核桿菌也可發生牛型結核桿菌感染。多發于青壯年，女性多于男性。結核桿菌侵犯腸道主要是經口感染，患者多有開放性肺結核或喉結核。病變多位于回盲部，(為何多在回盲部，和哪些因素有關?)病理可分為潰瘍型和增生型，可由血液播散引起如粟粒型結核，少數經直接蔓延引起。

　　(一)臨床表現(重要考點)

　　1. 腹痛多在右下腹，但常有上腹或臍周疼痛，系回盲部病變引起的牽涉痛。疼痛性質一般為隱痛或鈍痛。有時在進餐時誘發。在增生型腸結核或并發腸梗阻時，有腹絞痛，常位于右下腹或臍周，伴有腹脹、腸鳴音亢進、腸型與蠕動波。

　　2. 腹瀉與便秘：腹瀉是潰瘍型腸結核的主要臨床表現之一。每日排便2～4次，糞便呈糊樣，不含粘液或膿血，不伴里急后重。在增生型腸結核多以便秘為主要表現。

　　3. 腹部腫塊主要見于增生型腸結核。一旦潰瘍型腸結核合并有局限性腹膜炎，病變腸區和周圍組織粘連，也可出現腹部腫塊。腹部腫塊常位于右下腹，較固定，中等質地，伴輕或中度壓痛。

　　4. 全身癥狀和腸外結核表現潰瘍型腸結核常有結核毒血癥，午后低熱，伴盜汗，倦怠，消瘦，可同時有腸外結核特別是活動性肺結核的臨床表現。增生型腸結核病程較長，全身情況一般較好，不伴有活動性肺結核或其他腸外結核證據。

　　并發癥見于晚期患者，常有腸梗阻，慢性穿孔，偶有急性腸穿孔，可因合并結核性腹膜炎而出現相關并發癥。

　　(二)輔助檢查

　　1. 常規檢查潰瘍型腸結核可有中度貧血，血Rt白細胞計數多正常，RBC沉降增快，結核菌素試驗呈陽性有助于診斷，大便Rt呈糊狀，不混粘液膿血。

　　2. X線檢查(典型征象要牢記，如鋇影跳躍征象)X線胃腸鋇餐造影或鋇劑灌腸檢查對腸結核的診斷具有重要意義。在潰瘍型腸結核，鋇劑于病變腸段呈現激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病變的上、下腸段則鋇劑充盈良好，稱為X線鋇影跳躍征象(stierlin sign)，回腸末段可見鋇劑積滯。

　　3.纖維結腸鏡檢查內鏡下見病變腸粘膜充血、水腫、潰瘍形成(環形潰瘍，潰瘍邊緣呈鼠咬狀有一定特征性)，大小及形態各異的炎癥息肉，腸腔變窄等。重點是窺察升結腸、肓腸、回腸末端病變，明確潰瘍和肉芽腫的性質和部位。活檢如能找到干酪樣壞死性肉芽腫或結核桿菌具有確診意義。

　　(三)診斷和鑒別診斷

　　如有下列各點應考慮本病：①青壯年患者有腸外結核，主要是肺結核;②臨床表現有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛，也可有腹部腫塊、原因不明的腸梗阻，伴有發熱、盜汗等結核毒血癥狀;③X線鋇餐檢查發現回盲部有激惹、腸腔狹窄、鋇劑充盈缺損腸段縮短變形等征象;④結核菌素試驗強陽性。對高度懷疑腸結核的病例，如抗結核治療有效，可作出腸結核的臨床診斷。(以上診斷要點要牢記)。

　　鑒別診斷需考慮下列有關疾病：(與相似疾病的鑒別要點要牢記，多有臨床分析題)。

　　1. Crohn病鑒別要點包括：①不伴有肺結核或其他腸外結核證據;②病程一般比腸結核更長，有緩解與復發趨勢;③X線發現病變以回腸末段為主，可有其他腸段受累，并呈節段性分布;④瘺管等并發癥比腸結核更為常見，可有肛門直腸周圍病變;⑤抗結核藥物治療無效;⑥臨床鑒別診斷有困難而需剖腹探查者，切除標本及周圍腸系淋巴結無結核證據，有肉芽腫病變而無干酪樣壞死，鏡檢與動物接種均無結核桿菌發現。(克隆病的常見部位和腸結核相同嗎?)

　　2. 右側結腸癌：本病比腸結核發病年齡大，常在40歲以上，一般無發熱、盜汗等結核毒血癥表現。但全身消瘦，皮膚蒼白等較明顯。X線檢查主要有鋇劑充盈缺損，涉及范圍較局限，不累及回腸。結腸鏡檢查常可確定結腸癌診斷。

　　3. 阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫既往有相應的感染史，膿血便常見，可從糞便常規或孵化檢查發現有關病原體，結腸鏡檢查多有助于鑒別診斷，相應特效抗蟲治療效果明顯。

　　4. 其他應與腸道惡性淋巴瘤，潰瘍性結腸炎等鑒別，發熱需與傷寒等長期發熱性疾病鑒別。

　　(四)治療。治療目的是消除癥狀，改善全身情況，促使病灶愈合，防止并發癥。

　　1.休息與營養休息與營養可加強患者的抵抗力是治療的基礎。活動性腸結核須臥床休息，積極改善營養，必要時可加強靜脈內高營養治療。

　　2. 抗結核化學藥物治療是本病治療的關鍵，現多用短程化療，用異煙肼和利福平只用6～9個月(長程標準化療是什么?)

　　3. 對癥治療，用抗膽堿能藥物解除腹痛，保持水電解質和酸堿平衡。必要時加用胃腸減壓。

　　4. 手術治療適應征包括：①完全性腸梗阻;②急性腸穿孔，或慢性腸穿孔糞瘺經內科治療而未能閉合者;③腸道大量出血經積極搶救不能滿意止血者。

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