二、低血糖癥

　　(一)病因

　　1.血糖利用過度：胰島素瘤、口服降糖藥和胰島素過量、糖尿病早期、特發性功能性低血糖、胰島素自身免疫綜合征、胰外惡性腫瘤(中胚層來源)。

　　2.血糖生成不足：肝病時糖異生、糖原分解障礙。

　　*(二)臨床表現

　　1.交感神經過度興奮：腎上腺素分泌過多，出現出汗、顫抖、心悸、饑餓。

　　2.中樞神經系統受抑制：越高級的部位受累越早、恢復越慢，可類似精神病;低血糖反復發作，持續>6h可能出現腦的不可逆損傷。

　　(三)治療

　　1.立即靜脈注射50%葡萄糖l00ml，反復注射直到恢復意識;繼續給予5﹪～l0%葡萄糖靜脈滴注，維持血糖ll.1mmol/L左右，防止降糖藥的持續作用出現再次昏迷。

　　2.不能恢復意識者可用激素、胰升糖素(清醒后馬上吃糖或輸液，因為體內糖總量未提高)，還不能恢復意識者可給甘露醇。

　　**(四)胰島素瘤的診斷與治療

　　1.診斷

　　(1)確定低血糖癥：whipple三聯征(低血糖癥狀、發作時血糖<2.5mmol/L、供糖后迅速緩解)。

　　(2)胰島素不適當分泌過多的證據：①胰島素值l00～220μU/ml。②胰島素釋放指數(胰島素μU/ml)/血糖(mg/dl)>0.4。③胰島素釋放修正指數一(胰島素μU/ml×100)/(血糖-30)>85。④胰島素原/總胰島素>15%。

　　(3)腫瘤定位：腹部B超、CT、選擇性動脈造影。

　　2.治療

　　(1)手術切除：根治方法。

　　(2)內科治療：術前準備、不能手術或手術未成功者。①少量多餐。②抑制胰島素分泌，二氮嗪。③破壞胰島細胞，鏈佐星。④生長抑素。

　　歷年試題

　　1.糖尿病是一組病因不明的內分泌代謝病，其共同主要標志是(D)

　　A多飲、多尿、多食

　　B乏力

　　C消瘦

　　D高血糖

　　E尿糖陽性

　　2.1型糖尿病的主要特點是(C)

　　A.多見于40歲以上的成年人

　　B.易發生高滲性非酮癥性糖尿病昏迷

　　C.自身免疫介導的胰島β細胞破壞

　　D.早期常不需要胰島素治療

　　E.大部分有體重超重或肥胖

　　解析：1型糖尿病的發病機制是胰島β-細胞破壞致胰島素絕對缺乏，包括自身免疫性和特發性。發病年齡較小，易發生酮癥酸中毒，需要胰島素治療，大部分體型消瘦。

　　3.2型糖尿病的主要特點是(D)

　　A.胰島素缺乏

　　B.有發生酮癥酸中毒傾向

　　C.發病由自身免疫介導

　　D.大多存在胰島素抵抗

　　E.年輕人多見

　　解析：2型糖尿病多見于成年人，可伴有肥胖，發病多隱匿，有胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷，多數不需胰島素治療，誘因下可發生酮癥酸中毒，常有家族史。

　　4.1型糖尿病與2型糖尿病，最主要的區別在于(D)

　　A癥狀輕重不同

　　B發生酮癥酸中毒的傾向不同

　　C對胰島素的敏感性不同

　　D胰島素的基礎水平與釋放曲線不同

　　E血糖穩定性不同

　　5.女，35歲，身高1.62cm，體重56kg，近3個月來覺口渴、多飲，查空腹血糖6.8mmol/L，無糖尿病家族史。為確定有無糖尿病最有意義的實驗室檢查是(C)

　　A.餐后2小時血糖

　　B.血谷氨酸脫羧酶抗體

　　C.口服葡萄糖耐量試驗

　　D.糖化血紅蛋白

　　E.24小時尿糖定量

　　6.糖尿病眼底病變中，出現哪一種情況最易引起失明(B)

　　A微血管瘤

　　B新生血管破裂

　　C硬性滲出物

　　D軟性滲出物

　　E視網膜出血

　　7.雙胍類降血糖藥物的降糖作用機制為(E)

　　A.促進餐后胰島素的分泌

　　B.促進基礎胰島素的分泌

　　C.延緩腸道碳水化合物的吸收

　　D.激活過氧化物酶增殖體活化因子受體

　　E.增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用

　　解析：雙胍類降糖藥作用機制包括：促進肌肉等外周組織攝取葡萄糖，抑制葡萄糖異生;抑制或延緩葡萄糖在胃腸道吸收。

　　8.男，59歲。2型糖尿病史16年。二甲雙胍0.25g及格列齊特80mg每日3次，糖尿病控制良好.近2個月感乏力，體重下降4～5kg，腸鏡檢查發現乙狀結腸癌擬行手術治療。圍手術期糖尿病處理(C)(2003)

　　A.停口服降糖藥、減少飲食量

　　B.改用長效胰島索

　　C.改用短效胰島素

　　D.胰島素及胰島素增敏劑聯合治療

　　E.改用葡萄糖苷酶抑制劑

　　解析：島胰素治療的適應證：l型糖尿病;口服藥物(2或3種最大劑量)不能控制良好;2型糖尿病合并急慢性并發癥;圍手術期;妊娠;分娩;應激狀態;口服激素。

　　(9～10題共用題干)

　　男，48歲，糖尿病12年，每日皮下注射入預混胰島素治療，早餐前30單位，晚餐前24單位，每日進餐規律，主食量350g。近來查空腹血糖13.6～14.8mmol/L，餐后2小時血糖7.6～8.8mmol/L。關于空腹高血糖

　　9.確定原因最有意義的檢查是(C)

　　A.多次測定空腹血糖

　　B.多次測定餐后血糖

　　C.多次測定夜間血糖

　　D.測定糖化血紅蛋白

　　E.口服葡萄糖耐量試驗

　　10.最可能的情況是(A)

　　A.Somogyi或黎明現象

　　B.晚餐主食過多或過少

　　C.未加口服降糖藥物

　　D.餐后血糖控制不佳

　　E.存在胰島素彬

　　解析：清晨空腹高血糖原因有兩種，處理方法不同。黎明現象：夜間胰島素用量不足→高血糖;Somogyi現象：夜間出現低血糖→低血糖后反應性高血糖。前者需要增加夜間胰島素用量，后者需要減少胰島素用量。

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